haihongyuan.com
海量文库 文档专家
全站搜索:
您现在的位置:首页 > 初中教育 > 初中理化生初中理化生

酸碱2012-180

发布时间:2014-01-27 10:40:40  

血气分析:是指对血液中的气体进行分析,
主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临 床上不可缺少的一项检查

前言

七、核实测定结果的可靠性 八、血气分析操作的注意事项

(二)酸碱的调节
1、血液缓冲作用
缓冲酸 H2CO3 H2PO4HPr HHb HHbO2 ? ? ? ? ?

缓冲系统:由弱酸及共轭碱组成
缓冲碱 HCO3-+H+ HPO42-+H+ Pr-+H+ Hb-+H+ HbO2-+H+

五种中最重要的是H2CO3/HCO3①占53% ② 可调节性(开放性):HCO3-/H2CO3≈20/1,pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲

2.肺的调节
H2CO3↑ PaCO2↑

CO2透过血→中枢H+↑→刺激呼 脑屏障 吸中枢

CO2 刺激外周化学感受器 主 A体 反射性 颈 A体 (PaO2↓,pH↓亦可刺激)

呼吸 中枢⊕↑

呼吸 深快

PaCO2↓ H2CO2↓

3.肾的调节:排酸保碱
1) 泌H+,回收HCO3ˉ :(H+ ↑激活碳酸酐酶) 2) 泌H+、泌NH3排NH4+,回收HCO3ˉ : 3)泌H+可滴定酸排出,回收HCO3ˉ:HPO42- →H2PO4ˉ:

在碱中毒时也可通过β-润细胞排HCO3ˉ保H+方式进行调节

return

return

return

4. 组织细胞对酸碱平衡的调节作用 ( Role of cell) 离子交换: H+ K+和ClHCO3-的交换

H+ ↑

↑ K +
高钾血症

K+

pH↓ 酸中毒

返 回

二、理论公式:Henderson-Hasselbalch方 程式
Henderson:

[ H ][ HCO3 ] 质量作用定律 ka ? H 2CO3 H 2CO3 40nMol/L ? H ? ka  HCO3

H2CO3

CA

?

+ H +HCO3 

Hasselbalck:

简化
? 非常重要: (一)定酸、碱中毒 (二)定呼吸性、代谢性 (三)定代偿性、失代偿性 (四)定单纯性、混合性 (五)血气指标的基础 1、总的指标 pH、[H+] 2、呼吸性指标 PaCO2 3、代谢性指标 SB、AB、BB、BE…… 4、与电解质有关指标 AG

三、常用指标及意义
(一)pH值和[H+] [H+]太低,不便,常用pH 定义:H+浓度的负对数 正常值与意义 (极限)6.8←…← 7.35-7.45 →…→7.8(极限) 酸中毒 7.40 碱中毒 正常

pH值在正常范围 ?正常人 ?代偿性酸碱紊乱 ?混合性酸碱紊乱

(二)PaCO2 (动脉血CO2分压)
定义:血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值与意义:

通气过度 (4.39-6.25Kpa) CO2排出↑ 33-46mmHg 呼碱 40mmHg (或代酸代偿) (5.32KPa)

通气障碍 CO2潴留 呼酸 (或代碱代偿)

(三)代谢性指标:SB、AB、BB、BE

S.B.:标准碳酸氢盐:(standard bicarbonate)
全血在标准条件下(37-38℃,Hb100%氧合, PaCO240mmHg)所测得血浆中HCO3-含量

A.B.:实际碳酸氢盐(actual bicarbonate)
指隔绝空气的血液标本,在实际的条件下所测得血浆 HCO3-含量 正常值和意义 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代碱 正常 正常AB=SB AB↑ AB>SB 呼酸(或代碱代偿) AB↓ AB<SB 呼碱(或代酸代偿)

正常值:12±2 mEq/L 意 义:AG↓:意义不大
AG↑ (1)区分代酸类型: AG正常型、AG↑型 (2)帮

助诊断: AG > 16→ AG↑代酸

正常

AG正常型代酸

AG增高型代酸





某某,女,45岁,有高血压病史5年, 蛋白尿3年,一年前医生告诉她有肾损害, 近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查 有水肿,BP 170/110mmHg。 化验检查: pH 7.32 ,HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg , Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L , Cl- 108mmol/L

四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种
(一)代谢性酸中毒:
pH ↓∝

HCO3-↓ ↓
PaCO2 ↓

1.概念 ; 由于酸性物质的积聚或产生过多,或HCO3-丢 失过多引起酸中毒。 2. 原因、发病:酸多碱少 (1)AG↑型: 特点:①血浆固定酸↑;②AG↑ ③血氯正常 ①固定酸生成↑ 乳酸酸中毒:失血性及感染性休克导致 急性循环衰竭、组织缺血缺氧 酮症酸中毒:糖尿病 酸多 ②固定酸排出↓:急、慢性肾衰 ③固定酸摄入↑:大量服用阿司匹林

(2)AG正常型: 特点:①HCO3-丢失或消耗↑或稀释 ②AG正常 ③血氯↑ ①消化道丢失HCO3-↑:腹泻 肠瘘 ②肾丢失HCO3-↑:泌H+↓, 回收HCO3-↓ 肾功能不全、肾小管酸中毒、 碱少 使用乙酰唑胺 ③含氯成酸性药物摄入↑: NH4Cl 消耗HCO3④血液稀释:如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒

3、机体的代偿调节: 主要靠肺 HCO3-/H2CO3的比值 向20:1靠近。 血气特点: AB、SB、BB 均↓ AB<SB, BE负值↑ PaCO2代偿性↓

代谢性酸中毒的代偿

失代偿时pH↓

4.对机体影响
(1)心血管S: ①心肌收缩力↓: H+↑
H+与Ca2+竞争肌钙蛋白位点 H+影响Ca2+内流(∵K+↑) H+影响心肌C肌浆网释放Ca2+ ②心律失常(∵K+↑) ③血管平滑肌对儿茶酚胺反应性↓,血管扩张→Bp↓

(2)CNS:表现(-): 嗜睡、昏迷;严重时,呼吸 中枢、血管中枢麻痹→死亡

机制:
①γ-氨基丁酸↑;

②H+↑,脑C氧化磷酸化(-)ATP↓
(3)骨骼系统改变:肾性骨病,见于慢性代酸(肾衰) (4)呼吸系统:加深加快

5.防治原则:
去掉病因: 治疗的首位,对轻的只要去掉 病因常可自行纠正 合理补碱:根据酸中毒严重程度,补给5%NaHCO3 首次剂量可100~250ml不等,边治疗边观察

每负1个BE, 补0.3mmol/Kg; 分次补
* 5% NaHCO3 ml数=|-BE|×0.5 × Kg ∵5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 防止纠酸后低钾、低钙

(二)代谢性碱中毒
1.概念. 体内H+丢失或HCO3-增多所引起的碱中毒。
-↑↑ HCO 3 pH ↑ ∝ PaCO2↑

2、原因、发病:酸少碱多
(1)H+丢失↑

失H+→肠道HCO3 -未中和入血
①经胃丢失: 失Cl-→肾Cl - -HCO3 -交换↓ (血浆HCO3 - ↑) 失水→有效循环血量↓→ADS↑ 失K+→细胞内K+外移,细胞外H+内移

Diagram of parietal cell ,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.

②经肾丢失:ADS↑ 长期用利尿药→低氯性碱中毒: 呋塞米 (速尿)

(2)H+向细胞内转移
?


低钾血症

?

细胞 K+

血液

肾小管上皮细胞

尿液

?
? ? ? ?

K+↓ H+

K+ H+

H+ Na+ HCO3ˉ

尿中H+↑

①H+↓;②NaHCO3↑

反常性酸性尿

低钾性碱中毒

(3)碱性物质摄入或输入↑ NaHCO3
输入库存血:柠檬酸盐 (4)脱水:浓缩性碱中毒

代谢

HCO3ˉ

3、机体代偿调节

:

主要靠肺的调节:向20:1靠近。 H+↓→呼吸中枢(—)→通气↓→代偿性PaCO2↑ 血气特点:HCO3↑、AB、SB、BB均↑、 AB>SB、BE正值↑、 失代偿时pH↑ 4、对机体的影响(临床表现 ) (1)CNS:兴奋性↑:烦躁不安、精神错乱; 机制:γ-氨基丁酸↓ (2)Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。 (3)血浆游离Ca2+↓:N-肌肉兴奋性↑→手足抽搐 Ca2++血浆蛋白 (4)低钾血症
OHˉ H+

结合钙

5.治则:去掉病因
盐水反应性碱中毒:NaCl(生理盐水)
KCl;CaCl2 机制 :(1)扩充细胞与外液,消除浓缩性碱中毒 (2)补充CL- ,使过多的HCO3-从尿排出 (3)远曲小管中CL- ↑ ,集合管排HCO3- ↑
碳酸酐酶抑制剂:乙酰唑胺 ADS拮抗剂:螺内脂

盐水抵抗性碱中毒:

必要时可补充盐酸精氨酸: 既可补充Cl-, 又可中和过多的HCO3-。

(三)呼吸性酸中毒
1.概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱,不能充分排出 CO2
或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。

2、原因: (1) CO2排出↓:

外呼吸通气障碍: 呼吸中枢(一)、呼吸肌(一)、 呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、 人工呼吸机使用不当

HCO3 ? pH ?? PaCO2 ??

(2)CO2吸入↑ 3、机体代偿: 主要靠肾:泌H+、泌NH3↑。回收HCO3-↑。 向20:1靠近 急性:靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿

血气特点(慢性型) :PaCO2↑↑,AB.SB.BB代偿性↑, AB>SB BE正值↑,失代偿时pH↓

4、对机体影响:同代酸,更严重:
①CO2直接扩张血管 ②CNS:“CO2麻醉”、肺性脑病 5、防治原则:去掉病因 主要改善通气,一般不需要补碱, ∵ BE正值↑ 通气功能改善前不能补碱;改善后可慎补碱。

(四)呼吸性碱中毒
1.概念 血浆中H2C O3原发性↓而导致pH↑所致的碱中毒 HCO3ˉ ↓ pH ↑ ∝ H2CO3 ↓ ↓

2.原因、发病:通气过度,CO2排出↑

(1)低氧血症 (2)呼吸中枢⊕↑:癔病、高热、水杨酸刺激 (3)肺疾患:如间质性肺炎, 机制:①低氧血症; ②牵张感受器⊕↑ (4)人工呼吸机使用不当

3、代偿调节:
主要靠肾调节:向20:1靠近。 急性型:靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿 慢性型:泌H+↓,回收HCO3-↓ 血气特点:PaCO2↓↓,AB、SB、BB均继发 性↓,AB<SB BE负值↑,失代偿pH↑

4、对机体影响:同代碱;
且PaCO2↓→脑血管收缩→脑血流↓→ CNS症状更严重

5、防治原则:
去掉病因;镇静剂 吸入5%CO2的混合

气体 或5% CO2的氧气 或 用纸袋罩住口鼻

五、混合型酸碱平衡紊乱
(一)概念:指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平 衡紊乱 类型的状况,均为失代偿性

(二)常见类型判 断
类型 原因举例

各型混合性酸碱紊乱的特点
原发性变化 HCO3- PaCO2 ↓ ↑ ↑ ↓ 不定 ↑ ↓ ↑ ↓ 不定
PH

诊断

双重
呼酸+代酸 呼碱+代碱 呼酸+代碱 肺心病+缺O2 高热+呕吐 ↓↓

代偿性预测公式
↑↑ 不定 不定 不定

肺心病+滥 用HCO3ˉ 呼碱+代酸 糖尿病+高热 代酸+代碱 糖尿病+呕吐

酸碱图 △AG>△HCO3-

三重
呼酸+代酸+代碱 肺心病+缺O2+呕吐 不定 呼碱+代酸+代碱 肾衰+高热+呕吐 不定 ↑ ↓ 不定

三步骤
不定

代谢性酸中毒的
代偿预测公式原理
?

代酸 代酸 代酸 +呼碱 +呼酸

HCO3 ↓ ↓ pH ? H 2CO3 ↓ ↓








代偿预测公式:PaCO2=1.5×HCO3ˉ+8±2
△ PaCO2= 1.2△ HCO3ˉ±2

类 型

pH

HCO3-

PaCO2

判断原则

代酸合并呼酸 呼酸合并代酸 代碱合并呼酸 呼酸合并代碱

↓↓ ↓↓ 可正常 可正常

↓ ↓ ↑↑ ↑↑

↑ ↑ ↑↑ ↑↑

按代酸预测代偿公式计算,实测PaCO2>预测最大值 按呼酸预测代偿公式计算,实测HCO3-<预测最小值 按代碱预测代偿公式计算,实测PaCO2>预测最大值 按呼酸预测代偿公式计算,实测HCO3->预测最大值

代酸合并呼碱
呼碱合并代酸 代碱合并呼碱 呼碱合并代碱

可正常
可正常 ↑↑ ↑↑

↓↓
↓↓ ↑ ↑

↓↓
↓↓ ↓ ↓

按代酸预测代偿公式计算,实测PaCO2<预测最小值
按呼碱预测代偿公式计算,实测HCO3-<预测最小值 按代碱预测代偿公式计算,实测PaCO2<预测最小值 按呼碱预测代偿公式计算,实测HCO3->预测最大值

Respiratory acidosis 代偿预测公式:△HCO3ˉ=0.35×△PaCO2±3 预测HCO3 ˉ =24+0.35×(实际PaCO2 - 40)±3 例2.1 某肺心病患者 31↑ ?pH 7.34 60↑↑ 预测HCO3 ˉ =24+0.35×(60-40) ±3 =24+0.35×20±3=31±3=28~34 例2.2 某肺心病患者补碱后 ? pH 7.40 40↑↑ 67↑↑ 预测HCO3 ˉ =24+0.35×(67-40) ±3 =33.45±3=30.45~36.45 例2.3 某肺心病患者 20↓ ? pH 7.22 50↑↑ 预测HCO3 ˉ =24+0.35×(50-40) ±3 =27.5±3=24.5~30.5

代碱合并高AG代酸
例 某尿毒症患者剧烈呕吐

pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO322mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L →代酸 ?AG = 18-12 = 6 mmol/L, ?HCO3- = 24-22 =2 mmol/L ?AG﹥ ?HCO3- →代碱
故该病例为AG?型代酸+代碱 若不看AG, ?AG﹥ ?HCO3-很可能判断为无酸碱失衡

三重型酸碱紊乱诊断步骤:
① 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 ② 根据AG定AG↑代酸 ③ 根据潜在HCO3->预计HCO3-定代碱 潜在HCO3-=实测值+△AG (未被固定酸中和前实际HCO3-值) 预计HCO3-:按呼酸或呼碱代偿公式计算

肺心病: Na+

140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.45 ① 肺心病PaCO278 mmHg →呼酸 ② AG=29 → AG↑代酸 ③ 潜在HCO3- > 预计HCO3- →合并代碱 △AG+实测HCO3- 24+0.35△PaCO2±3 17+36=53 24+13.3±3 =34.3~40.3

肺心病+人工通气:
Na+ 140 mmol/L ,K+ 3.2 mmol/L ,Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ,HCO3-20mmol/L ,pH 7.67 ① 人工通气,PaCO228mmHg →呼碱 ② AG=22 → AG↑代酸 ③ 潜在HCO3- > 预计HCO3- →代碱 △AG+实测HCO3- 预计HCO324-0.5△PaCO2±2.5 10+20=30 24-6±2.5 =15.5~20.5

若忽视AG和潜在HCO3- ,误诊为单纯呼碱

(三)混合性酸碱失衡的治疗
1.积极治疗原发病
如处理COPD 、糖尿病、休克、缺O2等。 特别注意保护肺、肾。

2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡
注意:伴有呼酸,主要改善通气,原则上不 补碱,否则反而增加CO2潴留,只有 ph<7.20时,一次补5%HCO3- 40~60ml.

3.维持pH在相对正常范围内

(1)补碱的原则

当pH <7.20时,特别是混合性代酸时,应积 极补碱,否则对机体产生4大危害(心收缩无 力、心室纤颤、血管对活性药物敏感性降低、 支气管解痉药敏感性↓)。

(2)补酸的原则:
一般不需补酸。注意:代碱+呼碱时,盐酸 精氨酸10~20g,加入5%~10%GS中静滴,连用 二天,另可适当补KCL 若ph>7.64,死亡率 90%。

4.同时纠正电解质紊乱
特别注意低Na+,低K+ 补Na+:生理盐水, 补K+:500ml尿量/d以上,KCl 3~6g/d 见尿补钾,多尿多补, 少尿少补,无尿不补。

5.纠正低氧血症
危重病人并发混合性酸碱失衡时, 常有低氧血症。

六、临床应用
判断酸碱平衡紊乱的简易方法:

五看法
——如何分析酸碱紊乱病例

(一)一看pH定酸碱
pH ↑ 碱中毒; pH ↓酸中毒; pH正常:三种

(二)二看原发因素定代、呼
根据病史、或找出直接引起pH变化因素, 确定原发性因素 原发性HCO3-↑或↓为代谢性; 原发性PaCO2↑或↓为呼吸性 若确定有困难,可看HCO3-、 PaCO2 变化率: 变化大的为原发因素

(三)三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度
相反:混合性 方向 幅度在一定范围(代偿公式算):单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过:混合性 不足* *不足 急性:单纯性(代偿时间不足) 慢性:混合性(有充分时间代偿)
注意:AG↑代酸+代碱 ?AG>?HCO3- , 潜在HCO3-

(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重
定二重:AG>16,代酸; 如肺心病+腹泻:pH7.28 , PaCO286.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4

呼酸合并代酸
定三重: ① 原发性变化,定呼酸或呼碱 ② AG↑,定AG↑型代酸, ③ 潜在HCO3->预测HCO3-定代碱

(五)五看症状、体征和实验室检
查,验证诊断准确性
酸中毒:淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、 BP偏低,血清k+↑… 碱中毒:躁动、

抽搐、脑功能障碍、血清
k+↓、血清 Cl-↓…

七、核实测定结果的可靠性
方法一:根据kassier方程式来判断

[ H ][ HCO3 ] ka ? H 2CO3
若 AG ↑ ,

?

?

H 2CO3 H ? ka ? ? HCO3
?

P aCO2

= 24

HCO3HCO3-=实测值+△AG

pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg 判断:ph7.35,对应[H+]=45nmol/L 60 代入公式:45≠24 40 结果:测定结果有误。 若使用全自动血气分析仪,一般不会有误差。

HCO3 核实测定结果方法二: pH ? H 2 CO3

?

八、血气分析操作的注意事项
?

1.采血:部位以桡A、肱A、股A三处为主;

以桡动脉为首选部位 ①浅表易触及 ② 周围无大静脉、无神经 ③有良好的尺动脉作侧支循环 针头:选大小合适 注射器用1000u/ml(1mg/1ml)肝素湿化 进针方向与血管平行;一针见血,血液自 动流入,不要用力抽,要求无气泡。 采血后压2分钟。

2.必须隔绝空气。否则AB不准确,pH↑、 PaCO2↓、PaO2↑或↓ 。 原因是因空气中PO2高于PaO2 (若吸高浓度O2则相反) 空气中PCO2低于PaCO2 3.病人安静状态。若紧张,通气过度, PaCO2↓ PaO2↑ , pH ↑或↓ 4.采血后不宜久放。放4℃冰箱中,2h内影响不大。 但切勿接触冰块,否则导致溶血以及Hb与O2亲 和力↑ ↑,导致人为性的低氧血症。

在室温放久会使
37 ℃
25℃ 4℃ 10分钟 10分钟 60分钟

pH ↓、 PaO2 ↓ pH下降0.01 pH下降0.005 pH下降0.01

37℃

1分钟

PaO2下降4mmHg

4℃

60分钟

PaO2变化不大

5.填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以 及Hb含量(老机器)。特别要写明输入O2 浓度、患者体温。 吸氧浓度 吸入空气 PaO2 (mmHg) 100

30%
40%

150
200

50%
100%

250
500

体温↑: ①基础代谢↑ ② 呼吸加深加快

③ 气体分子运动↑ ,气体分压↑ ,
即体积一定时,压力与温度成正比。

6.了解病人基础酸碱、血气值,
多次复查,动态观察,“一次不够”。 7.仪器校正,24h开机;若停机,用前预热1h. 测试前,血标本混匀。


网站首页网站地图 站长统计
All rights reserved Powered by 海文库
copyright ©right 2010-2011。
文档资料库内容来自网络,如有侵犯请联系客服。zhit326@126.com