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机械通气授课版

发布时间:2013-11-01 09:00:56  

机械通气
新疆医科大学一附院急救中心 张晓霞

? 常用的机械通气模式
? 高压报警处理

ICU中的机械通气
? 前瞻性研究
? 参加国:阿根廷,巴西,加拿大,智利

,西班牙,乌拉圭和美国 ? 共计412个ICU ? 4152名患者
? ICU的床位使用率中位数为83%

? 1638名(39%)患者接受机械通气治疗

ICU中的机械通气
机械通气的适应症 ? 急性呼吸功能衰竭 66%
? ARDS

8%

? 慢性呼吸功能衰竭急性加重 ? 昏迷

? 神经肌肉疾病

13% 15% 5%

ICU中的机械通气
人工气道
? 气管插管
? 经口气管插管 ? 经鼻气管插管

75%
96% 4%

? 气管切开

? 面罩

24% 1%

ICU中的机械通气
呼吸机模式 VCV SIMV, PS or SIMV + PS SIMV PS SIMV + PS 其他模式* 7% 应用比例 47% 46% 6% 15% 25% 2% 医生的喜好 62% 36% 8% 4% 24%

*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通 气(APRV)和高频通气(HFV)

ICU中的机械通气
呼吸机的设置
?

定容通气时的潮气量

9 ml/kg

?

压力支持通气时压力支持水平
19 cmH2O

?

呼气末正压(PEEP)

5 cmH2O

ICU中的机械通气
机械通气时使用的PEEP 50% 40% 31% 30% 20% 10% 3% 0% 0 1-5 cmH2O 6-10 cmH2O 11-15 cmH2O > 15 cmH2O 0.20% 18% 47%

ICU中的机械通气
脱离呼吸机的模式 PSV SIMV 应用比例 36% 5% 医生的喜好 22% 7%

SIMV + PS
间断T管 每日T管 其他模式

28%
17% 4% 9%

29%
34% 7% --

机械通气的模式
选择机械通气各种模式的目的
? 改善气体交换 ? 增加患者舒适性 ? 加速自主呼吸的恢复

机械通气的模式
定压通气 完全控制 压力控制通气 (PCV) 定容通气 容量控制通气 (VCV)

间歇指令通气(SIMV + PSV) 完全支持

压力支持通气 (PSV)

机械通气模式
患者的呼吸功

呼吸机的呼吸功 指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸

机械通气模式

完全休息

大量体力消耗

模式的选择 = 仅仅是医生的选择

呼吸模式介绍
? 如何开始吸气
? 吸气如何进行 ? 如何结束吸气 ? 优点

? 缺点

容量控制通气
Volume Control Ventilation (VCV)

容量控制通气 – 参数的设置
参数 ? 潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) ? 吸气流速(l/min) ? 呼吸频率(b/min) ? PEEP (cmH2O) ? FiO2 (%) ? 吸呼比 ? 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) ? 触发灵敏度

容量控制通气
? 其他名称
? 容量控制(VC, volume control) ? 辅助/控制(A/C, assist/control)

? 间歇正压通气(IPPV, intermittent positive pressure

ventilation)

容量控制通气:吸气的开始
? 2种方式:

呼吸机触发的吸气 患者触发-A/C中的A

容量控制通气
T
50 cmH2O

压力

70 l/min

流量

-70 700 ml

容积

Assisted vs Controlled
Pressure (cmH20)

Assisted

Controlled

Time (sec)

吸气触发的方式及

设置
? 压力触发(pressure trigger)
? -1 to -2 cmH2O

? 流量触发(flow trigger)
? -1 to -3 lpm

吸气触发的方式 — 压力触发
P (cmH2O)

呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气

吸气触发的方式 — 压力触发
压力触发灵敏度的设置 ? 指气道压力较PEEP下降的水平
?

0 – 20 cmH2O

?

例如
PEEP = 0 (10) ? Trigger sensitivity =- 2 ? 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气
?

吸气触发的方式 — 流量触发
呼气末
吸气管路

呼气管路

呼气流量 ? 吸气管路中气体流量

吸气触发的方式 — 流量触发
开始吸气
吸气管路

呼气管路

呼气流量 < 吸气管路中气体流量 提示:患者开始吸气

吸气触发的设置



-20

触发灵敏度

0

吸气的触发
? 关于触发的几点补充

压力触发 vs 流量触发 触发的假阳性 触发的假阴性 ? 不要通过提高触发灵敏度来减少呼吸频 率
?

吸气的进行
? 吸气的进行

Vt = flow x Tinsp

容量控制通气: 吸气的进行

p

t f t

容量控制通气: 吸气末暂停
P

Flow

t

t

容量控制通气: 吸气末暂停
肺泡的呼吸力学分类
?

快反应肺泡(时间常

数较小)
?

R C

r

慢反应肺泡(时间常 数较大) c

容量控制通气: 吸气末暂停
Peak

Pressure

Plateau PEEP

PENDELLUFT during the Plateau Phase

Flow

low
inspiration expiration Compliance

high

容量控制通气: 吸气末暂停
? 使恒定流速下的通气更为均一
? 床旁没有判定指标 ? 缺乏统一设定标准

? 一般设置为呼吸周期的10%

? 作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比

吸气的结束
? 正常结束

设置吸气时间或潮气量 ? 异常结束 达气道压力报警上限

容量控制通气: 吸气的结束
a
t

b
UPL

Pause

当给予设置潮气 量, 且经过预置 的吸气末暂停后

如果达到气道 压力报警上限

容量控制通气: 呼气相
? 呼气相为自主过程
? 胸廓及肺的弹性回缩力

? 气道压力下降到PEEP水平

容量控制通气: 评价
优点 ? 潮气量恒定 ? 保证最低分钟通气量 ? 设置简单 缺点 ? 气道压力不恒定
吸气力量 ? Raw, Crs, st
?

?

通气不均一
?

吸气末暂停

?

人机对抗

容量控制通气: 吸气流速不足

患者吸气力量过大, 或 吸气流速设置过低时, 吸气相气道压力降低 解决办法 增加吸气流速 改为定压通气模式

容量控制通气参数设置和观察参数
? 参数设置

一般:FiO2,PEEP,trigger sensitivity ? 特殊:Vt,Ti or flow(三选二);frequency ;pause%; flow profile ? 观察项目 ? PIP ? Plat
?

压力控制通气
Pressure Control Ventilation (PCV)

压力控制通气: 参数设置
? 如何开始吸气
? 呼吸机或患者触发

? 吸气如何进行
? 恒定压力

? 如何结束吸气
? 设置吸气时间


力控制通气: 参数设置
? 如何开始吸气
? 呼吸机或患者触发

压力控制通气 – 吸气的进行

P t f

t

压力控制通气 – 吸气的进行

P
t f t

压力控制通气 – 吸气的进行
? 吸气上升时间
? 不同的呼吸机的PC含义可能不同,注意

是指 PEEP以上 还是包括PEEP ? 吸气时间不同,吸气末的流速不同

吸气上升时间
Insp rise time

P t

100%

f

t

压力控制通气 – 吸气的进行
P
1 2 3

f

t

t
吸气末流速水平根据吸气时间有所不同 若吸气时间足够长, 吸气末流速可能达到0

压力控制通气 – 吸气的结束
a I UPL b

P

t

f
t

压力控制通气 – 评价
优点 ? 压力恒定 ? 通气均一 ? 峰流速可随患者吸气 力量增加而增加 ? 设置简单 缺点 ? 潮气量不恒定
吸气压力 ? 吸气力量 ? Raw, Crs, st
?

压力控制通气参数设置和观察参数
? 参数设置

一般:FiO2,PEEP,trigger sensitivity ? 特殊:PC;frequency;压力上升时间; 吸气时间 ? 监测参数 ? Vt
?

压力支持通气
Pressure Support Ventilation (PSV)

压力支持通气: 参数设置
? 如何开始吸气
? 患者触发

? 吸气如何进行
? 恒定压力

? 如何结束吸气
? 设置呼气触发灵敏度

压力支持通气
压力

PS above PEEP
最大吸气流量

PEEP
设置为最大 吸气流量的%

容积

流量

吸气的结束
压力支持通气呼气触发灵敏度
吸气峰流量

45%
25% 15%

Tinsp

呼气触发灵敏度
Ventilator Fixed ETS Siemens 300 Bird 8400 Star Evita 4 5% 25% 25% or 4 lpm 25% (Adult) 6% (Paediatric) Bear 1000 Adjustable ETS Galileo 25% 10 – 40% ETS

NPB 840
Servo i Cardiopulmonary Venturi

1 – 45%
1 – 40% 5 – 80%

压力支持通气 – 评价
优点 ? 气道压力恒定 缺点 ? 潮气量不恒定 ? 患者决定呼吸频率

压力支持通气参数设置和观察参数
? 参数设置

一般:FiO2,PEEP,trigger sensitivity ? 特殊:PS;呼气触发灵敏度;压力上升 时间; ? 监测参数 ? Vt
?

同步间歇指令通气及压力支持通气
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV)

SIMV + PSV
Tb = SIMV breath cycle (includes Tm and Ts)

Tb Ts
Ts = Spontaneous interval (VIM delivered if no PIM delivered during Tm)

Tm
Tm = Mandatory interval (reserved for a PIM breath)

SIMV (VC) + PSV
SIMV-cycle SIMV-period
Pressure Support Level above PEEP

PEEP

每个SIMV周期为 60 Preset SIMV-rate
每个SIMV周期包括两个部 分: SIMV窗口: 指令通气 或同步通气 自主呼吸窗口: 触发产 生压力支持通气

Trig.

Trig.

SIMV (VC) + PSV
SIMV-cycle SIMV-period
Pressure Support Level above PEEP

PEEP

Trig.

Trig.

SIMV (VC) + PSV
SIMV-cycle SIMV-period
Pressure Support Level above PEEP

PEEP

Trig.

SIMV + PSV – 评价
优点 ? 保证最小分钟通气量 ? 人机同步性有所改善 缺点 ? 模式复杂


SIMV+PS通气参数设置
? 参数设置

一般:FiO2,PEEP,trigger sensitivity ? 特殊:SIMV 频率: VC: PC: PS:
?

高压报警的处理
? 紧急情况?
? 需要立即复苏?

查看患者
? 紫绀?
? 胸廓是否运动? ? SaO2? ? 血流动力学?

气道高压
? 意义
? 气压伤 ? 患者病情变化

? 通气不足

气道高压
压力报警

压力

70 l/min

流量

-70 700 ml

容积

问题的解决
? 患者的问题?
? 设备的问题?

患者或设备的问题?

物理学

A (PAW)

B (PALV)
容积/顺应性 +PEEP

流量 x 气道阻力

Paw

Volume ? Flow ? Resistance? ? PEEP Compliance

不适当的设置
? 潮气量过大
? 吸气流量过高
? 吸气时间过短

不适当的设置
? 潮气量过大
? 吸气流量过高 ? PEEP过高

物理学

A (PAW)

B (PALV)
容积/顺应性 +PEEP

流量 x 气道阻力

气道高压
?

阻力
? ?

气管插管 支气管痉挛 肺实质 胸膜 胸壁 ? 肺容积

?

顺应性
? ? ? ?

气道高压
?

气道阻力
? ?

气管插管 支气管痉挛 肺实质 胸膜 胸壁 ? 肺容积

?

顺应性
? ? ? ?

气道高压
?

气道阻力
? ?

气管插管 支气管痉挛 肺实质 胸膜 胸壁 ? 肺容积

?

顺应性
? ? ? ?

气道高压
?

气道阻力
? ?

气管插管 支气管痉挛 肺实质 胸膜 胸壁 ? 肺容积

?

顺应性
? ? ? ?

Paw=flow×resistance+Volume/compliance+ PEEP

P

PIP – Pplat

Pplat – PEEP

V
Vt

t

t

Normal
PIP

Paw (cm H2O)

PPlat

PIP

High Raw
PPlat

PIP

Low Compliance
PPlat

Time (sec)

对呼吸机报警的反应
气道高压报警

N
呼吸机故障

手法通气困难?

Y
吸痰管伸入> 25 cm

N
气管插管阻塞
调整头部位置可否解除

Y
插入牙垫或肌松

N
患者是否咬住气管插管

N
重新插管

对呼吸机报警的反应
气道高压报警

N
呼吸机故障

手法通气困难?

Y
吸痰管伸入> 25 cm

Y
镇静肌松

Y
呼吸肌费力

顺利进行通气

N
体检及胸片

寻找呼吸窘迫的原因 低血容量,CO2潴留 休克,CNS病变

气 胸 肺不张 实 变

对呼吸机报警的反应
气道低压报警 ? 呼吸机工作异常 ? 漏气
呼吸机内部 ? 吸气回路 ? Y管与气管插管连接处 ? 气管插管套囊周围 ? 支气管胸膜瘘
?

?

患者吸气力量过强

漏气时的表现

Volume (ml)

Air Leak

Time (sec)

对呼吸机报警的反应
低压报警
手法通气 通气阻力 正常 过低

呼吸机或管路漏气

气管插管套囊漏气

对呼吸机报警的反应
? 一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是

否通畅
? 应将患者脱离呼吸机,并用纯氧进行手

法通气


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