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备课笔记-闭 经

发布时间:2014-01-26 17:11:59  

闭 经amenorrhea

熊正爱

一、概述

闭经(amenorrhea):是妇科疾病中的常见症状之一,而非某种疾患的独特名称。 闭经的病因繁多,有来自解剖学上的生理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑-垂体-性腺轴调节异常以及激素受体内外环境的影响,使其病情复杂,使诊断及治疗更加困难。 根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性闭经:

原发性闭经:年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮,或年龄超过14

岁尚无女性第二性征发育者。

继发性闭经:正常月经建立后月经停止6个月,或按自身原来月经周期计算停经3个周

期以上者。

生理性闭经:青春期前、妊娠期、哺乳期(有些无停经)、绝经后期。 病理性闭经:属本章讨论范畴。

二、 病因及分类

月经的定义:规律性的、周期性的子宫出血,伴有卵巢内的卵泡成熟、排卵及黄体形成和子宫内膜从增生期到分泌期的变化。

正常月经是一建立在正常的下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节,以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应,一旦任何环节紊乱就会出现月经失调,甚至闭经。 按月经生理的控制程序分为四大区域:

Ⅰ区:下生殖道和靶器官子宫病变所引起的闭经

Ⅱ区:卵巢病变所引起的闭经

Ⅲ区:垂体前叶病变所引起的闭经

Ⅳ区:下丘脑及中枢神经系统引起的闭经

(一)子宫性闭经

特征:①病变部位:子宫

②月经调节功能正常,第二性征常常正常

③子宫内膜对性激素不产生反应,即子宫反应衰竭(failure of uterine response)

1、先天性子宫缺陷或始基子宫

副中管发育不全或不发育→始基子宫或子宫缺如→无子宫内膜→无月经→原发闭经。

2、子宫内膜损伤

宫腔手术→损伤子宫内膜→宫腔粘连→闭经(Asherman综合征)。

3、子宫内膜炎

结核

流产后、产后出血感染→子宫内膜炎→子宫内膜严重损伤→闭经 宫腔手术操作

4、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后

(二)卵巢性闭经

特征:病变部位——卵巢

性激素水平低落→子宫内膜无周期性改变

1、先天性卵巢发育不全或缺如

卵巢未发育或仅呈条索状,无功能实体。

染色体异常:常见的是Turner综合征(45,X0)或Swyer综合征(46,XY),除闭经外,还有其他特征,如智力低下、身材矮小等。

2、卵巢功能早衰:

40岁前绝经者,称卵巢功能早衰。

表现:1)继发闭经

2)伴更年期症状

3)E2降低,FSH升高

4)卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞,但对FSH反应低下

5)病因:自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常

3、卵巢已切除或组织被破坏

卵巢切除术后或部分切除

放疗后

严重的卵巢炎后

4、卵巢功能肿瘤

睾丸母细胞瘤

-垂体轴→闭经

卵巢门细胞瘤

颗粒-卵泡膜细胞瘤→大量E→子宫内膜过度生长→闭经→出血(突破)

5、多囊卵巢综合征

性腺轴异常→LH/FSH升高→睾酮升高→无成熟卵泡生成,无排卵→闭经、不孕、多毛、肥胖。

(三)垂体性闭经

垂体的器质性病变或功能性改变影响促性腺激素(FSH/LH)的分泌,继之影响卵巢功能而致闭经。

1、 低促性腺激素性闭经

原发性单一垂体促性腺激素缺乏症:常见于低体重妇女,表现为原发性闭经,性腺、性器官和性征不发育,FSH、E2、PRL皆低。

2、垂体前叶梗死——Sheehan综合征

产后大出血→低血容量休克→脑缺血→垂体血管栓塞→垂体前叶缺血性坏死→垂体功能降低。特征:

闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落;

第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒;

嗜睡、基础代谢降低、低血压;

TSH降低、FSH降低、PRL降低。

3、垂体肿瘤: 垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。

垂体肿瘤压迫腺细胞→FSH降低→闭经,常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。 此外,颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征,因压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。

(四)下丘脑性闭经:是最常见的病因之一,也最复杂。占闭经的55%。

1、特发性因素:发病机制不祥。

可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍→GnRHa分泌的频率、幅度或量异常→FSH/LH分泌异常→卵巢功能异常→闭经。

2、精神性因素

精神创伤、环境改变→机体处于应激状态→扰乱神经系统和下丘脑功能→下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常→卵巢功能异常→闭经。

假孕性闭经,闭经为一时性。

3、体重下降引起闭经

中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感

单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。

GnRH下降至青春期前水平,FSH下降,E2下降。

4、运动引起的闭经:肌肉/脂肪上升或总体脂肪减少可引起闭经。

5、闭经溢乳综合征:垂体腺瘤

6、药物:口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物,如利血平等。

7、其他内分泌异常:甲状腺、肾上腺功能紊乱

三、 诊断与鉴别诊断

闭经只是一个症状,诊断时必须寻找病因,确定疾病所在。

(一) 详细询问病史:

1、初潮、月经异常的发展过程

2、生长发育过程,有无先天性缺陷或遗传病史

3、生育史,产后并发症

4、手术史,宫腔操作史

5、感染史

6、精神刺激及环境诱因

(二) 体格检查:

1、发育情况,有无畸形

2、身高、体重、四肢与躯干比例,五官特征

3、智力、精神状态、营养、健康

4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁

(三)辅助诊断

1、子宫功能检查

1) 诊断性刮宫:子宫肌厚度、宽度,有无粘连;宫腔情况;子宫内膜病检。

2) HSG:宫腔形态,有无粘连。

3) 宫腔镜

4) 药物撤退性试验:

A、 孕激素试验:(+)—子宫内膜已受一定水平E2影响

(—)—体内E2极低,对孕激素无反应

B、 雌激素试验:(+)—子宫内膜正常

(—)—子宫内膜有缺陷或受到破坏→子宫性闭经

2、卵巢功能检测:BBT、阴道脱落细胞检测、宫颈粘液结晶、E2、P、T测定、B超监测、卵巢兴奋试验

3、垂体功能检查:

1)血FSH、LH、PRL测定

2)垂体兴奋试验(又称GnRH刺激试验)

3)蝶鞍摄片

4)其他:其他内分泌检查;特殊检查,如染色体等

(四)闭经的诊断步骤:见教科书P341、342

(五) 闭经的鉴别诊断

四、 治疗

(一)全身治疗:包括体质治疗和心理治疗。

(二)病因治疗

(三)性激素治疗:雌激素替代治疗

(四)诱发排卵

第二性征正常者闭经的鉴别程序

孕酮试验 血PRL

(-) (+) 高

↓人工周期 ↓TSH

↓ ↓ ↓ ↓

(-) (+)→ FSH、LH 高

子宫性闭经 ↓原发性甲状腺功能不足 ↓ ↓ ↓ ↓

高 LH>FSH 正常 低

卵巢性 多囊卵巢综合征 FSH 5-3 FSH<5

闭经 LH 5-25

MRI

↓ ↓ ↓ ↓

(-) (+) (+) (—)

垂体兴奋试验 垂体肿瘤 垂体肿瘤 高催乳素血症

(-) (+)

垂体功能低落 下丘脑-垂体功能紊乱

垂体兴奋试验

1、典型方法:

1) LHRH100ug+GS5ml,静脉滴注30分钟;

2) 注射前及后15`、30`、60`、120`取血测LH量;

3) 判断:功能正常——15~60分钟LH较注射前上升2~4倍

病变——多次重复试验,LH不升高。

2、Combes方法

LHRH100ug,静脉滴注4小时。

正常——静脉滴注后30~45分钟LH上升,60~90分钟下降,2~4小时LH第二次上升。(说明:分泌池在LHRH 刺激下立即释放LH,合成、贮存池则在LHRH大量或长期刺激下释放已贮存与新合成的LH。)

如病变在下丘脑而引起垂体惰性,则LHRH推注试验可能阴性,而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。

垂体功能缺陷;LH有第一次上升,但不能维持 ,且不出现第二次上升,提示垂体合成LH的功能受限。

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