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血液7版

发布时间:2014-01-07 09:02:20  

第三章 血 液
刘 春 华

生 理 教 研 室

第一节 血液的组成和理化特性
一、血液的基本组成和血量 ●血量:约占体重的7~8%,即每公斤体重70-80ml血液。 ●组成:血浆——呈淡黄色的液体
? 血细胞——红细胞、白细胞和血小板

●血细胞比容: 概 念:血细胞在全血中所占的百分比。 正常值: 男性为40~50%,女性为37~48% ? 变 化: 血浆量与红细胞数量发生改变时, 都可使红细胞比容改变。 例: 严重腹泻或大面积烧伤时→血浆量↓→红细胞比容↑
贫血→红细胞↓→红细胞比容↓







二、血浆的化学成分
血浆含水约90~92%,含溶质约8~10%。溶质中 血浆蛋白含量最多,其余为无机盐及蛋白有机物等。

(一)血浆蛋白
白蛋白:分子量最小,而含量最多。 球蛋白:α1、α2、β、γ四种球蛋白。 (γ几乎全部是抗体,又称免疫球蛋白) ? 纤维蛋白原:分子量最大,而含量最少。 正常值:正常成人血浆蛋白总量约为65-85g/L 白蛋白(A):约40~48g/L 球蛋白(G):约15~30g/L 纤维蛋白原:约2~4g/L A/G比值:1.5~2.5/L

? ? ? ?

(二)无机盐? (见表3-1) (三)非蛋白含氮化合物(NPN)
? 主要包括:尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨基酸、 氨和胆红素等。血中NPN主要经肾脏排出,测定血中 NPN或尿素的含量,有助于了解体内蛋白质代谢状况 和肾功能。

(四)其它
? 血浆中含有葡萄糖、脂类、乳酸,微量酶、维生 素、激素以及少量气体等。 ?? 清:血凝块回缩析出的淡黄色透明液体。 血 ? 注:血清与血浆的区别在于血清中不含纤维蛋 白原和一些凝血因子。

血浆蛋白的主要功能: ①形成血浆胶体渗透压 ②与激素结合,保持激素的半衰期 ③作为载体运输低分子物质 ④参与血液凝固,抗凝和纤溶等生理过程 ⑤抵御病原微生物入侵 ⑥营养功能

三、血液的理化特性
(一)比重 全血比重为1.050-1.060,血浆比重为1.025~ 1.030,主要决定于血浆蛋白,血浆蛋白减少时,比重 下降。 (二)酸碱度(pH值) 1.正常值:pH为7.35~7.45? pH?7.35=酸中毒;pH?7.45=碱中毒; ? pH?6.9或?7.8,将危及生命。 2.维持相对稳定的因素: (1)血浆中的缓冲物质: 主:NaHCO3/H2CO3缓冲系(比值为20∶1); 次:Na2HPO4/NaH2PO4和血浆蛋白钠/血浆蛋白等。 (2)通过肺和肾的调节: ①可使血浆pH值保持相对稳定; ②可使血液中缓冲系统各物质的比例恢复正常。

(三)血浆渗透压
★概念:指溶液具有的吸引水分子透过半透膜的力量。 ★影响因素:渗透压的大小与溶质颗粒数目的多少呈正

变,而与溶质的种类和颗粒的大小无关。 ★分类: 晶体渗透压 胶体渗透压 组成 无机盐、糖等晶体物质 血浆蛋

白等胶体物质 ? (主要为NaCl) (主要为白蛋白)
压力 ? 意义 大(300mmol/L或770KPa) 小(1.3mmol/L或3.3KPa) 维持细胞内外水分交换 调节毛细血管内外水分 保持RBC正常形态和功能 的交换和维持血浆容量

几点说明: ①渗透压的作用: 晶体渗透压维持细胞内外水的平衡 ? 胶体渗透压维持血管内外水的平衡 ②胶渗压与水肿的关系: 血浆蛋白(白蛋白)浓度↓→胶渗压↓→水向组织间隙转 移→组织液↑→水肿。 ③渗透压与溶液的关系: 等渗溶液:由于0.85%NaCl溶液或5%葡萄糖溶液与血浆 渗透压相近称为等渗溶液。 (四)粘滞性 粘滞性来源于液体内部的分子或颗粒之间的摩擦力。血 液因含有大量血细胞和一定浓度的血浆蛋白粘滞性较大,全 血的粘滞性是水的4 - 5倍,血浆的粘滞性是水的1.6 -2.4 倍。

第二节
一、造血过程

血细胞生理

二、红细胞
(一)红细胞的数量
男性:4.0~5.5×1012/L;Hb:120~160g/L 女性:3.5~5.0×1012/L;Hb:110~150g/L 新生儿:6.0×1012/L; Hb:5天内达200g/L (6月龄降至最低,1岁又渐高,青春期=成人)

(二)红细胞的生理特征 1.红细胞膜的通透性 2.红细胞的可塑变形性
影响RBC变形能力的因素: ①与表面积和体积呈正相关; ②与红细胞内的粘度呈负相关; ③与红细胞膜的弹性呈正相关。

3.红细胞的悬浮稳定性
通常用血沉反映红细胞悬浮稳定性。 血沉:RBC在静臵试管中单位时间(1h)内的沉降 速率。 ? 数值:男子为0~15mm,女子为0~20mm ? 意义:①血沉愈慢,表示悬浮稳定性愈大; ? 血沉愈快,表示悬浮稳定性愈小。 ? ②测定血沉有助于某些疾病的诊断, 也可作为判断病情变化的参考。 ? 妇女在月经期或妊娠期,血沉一般较快。患某些 疾病时(如活动性肺结核、风湿病等),血沉可明 显加快。 特征:血沉快慢与红细胞无关,与血浆的成分变 化有关。

4.红细胞的渗透脆性
? 概念:红细胞抵抗低渗溶液的能力。
抗低渗液的能力大=脆性小=不易破; 抗低渗液的能力小=脆性大=容易破。

正常值:0.42%
?正常值=抗低渗液的能力大=脆性小=不易破 ?正常值=抗低渗液的能力小=脆性大=容易破 临床意义:如先天性溶血性黄疸患者其脆性特别 大;巨幼红细胞贫血患者其脆性显著减小。

(三)红细胞的生成与调节 1.红细胞的生成
⑴生成部位:胚胎期为肝、脾和骨髓; 出生后主要在骨髓。 ⑵造血原料:蛋白质和铁是基本原料。 ①铁:Hb合成必须原料。 体内过程:成人每天需20~30mg合成Hb,其中 5%由食物补充,95%由体内铁(来自RBC破坏)的再利 用。Fe3+需还原成Fe2+才能被利用。 临床:铁摄入不足、吸收利用障碍或慢性失血 →缺铁性贫血(小红细胞低色素

性贫血)。 ②蛋白质:DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系, 而合成DNA需叶酸和VitB12的参与。

●叶酸:
体内过程:蝶酰单谷氨酸→经肠粘膜入血→四氢叶酸→多谷氨 酸→参入DNA合成。

临 床:叶酸吸收障碍→巨幼红细胞性贫血
(常在2~7个月内导致贫血)

●VitB12:
体内过程:胃粘膜壁细胞分泌的内因子促进其吸收:内因子+ B12=复合物:Ⅰ.防B12被蛋白酶水解; Ⅱ. 与回肠细胞膜上的特异受体结合→ B12吸收入血 →部分贮存于肝、部分与运输蛋白结合→参入DNA合成。

临 床:机体缺乏内因子或体内产生抗内因子抗体时 →B12吸收障碍→巨幼红细胞性贫血
(∵体内贮存量:每天生成所需量=1000∶1 ∴B12吸收障碍后常在3~4年才引起贫血)

2. 红细胞生成的调节?
干 细 胞 ↓ 早期红系祖细胞 (BFU-E) 爆式促进因子→↓ 晚期红系祖细胞 (CFU-E) ↓ 可识别红系前体细胞 ↓ 网幼红细胞 ↓ 成熟红细胞 缺氧、RBC↓或Hb↓ ↓ 肾成纤维、内皮细(主) 肝细胞(次) ↓ -促红细胞生成素(EPO)

雄激素、T3、生长素





PO2↓ RBC↓ Hb↓

成纤维细胞 内皮细胞 (主)

肝细胞(次)

雄激素 T3 生长素

三、白细胞
(一)白细胞的总数和分类计数 总数:4.0~10.0×109/L(4000~10000/mm3) 分类:中性粒细胞占50~70% 淋巴细胞占20~30% 单核细胞占2~8% 嗜酸性粒细胞占0~7% 嗜碱性粒细胞占0~1% 变异:在不同生理情况下波动范围较大,如: 一天之内,下午较早晨多; 新生儿最高,出生后3天~3月10×109/L; 进食、疼痛、运动、情绪激动、月经期、妊 娠、分娩WBC数↑。

(二)白细胞的功能 1.中性粒细胞:
吞噬、水解细菌及坏死细胞,是炎症时的主要反 应细胞。当急性感染时,白细胞总数增多,尤其是中 性粒细胞增多。 2.单核细胞: 进入组织转变为巨噬细胞后,其吞噬力大为增强, 能吞噬较大颗粒。单核-巨噬细胞还参与激活淋巴细 胞的特异性免疫功能。 3.嗜碱性粒细胞: 胞内的颗粒中含有多种具有生物活性的物质: ● ? 肝素:具有抗凝血作用。 ● ? 组胺和过敏性慢反应物质:参与过敏反应。 ●趋化因子A:吸引、聚集嗜碱粒细胞参与过敏反应。

4.嗜酸性粒细胞:
不能杀菌,可限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞的致 敏作用。 其胞内的过氧化物酶和某些碱性蛋白质,参 与对寄生虫的免疫反应。 所以,患过敏性疾病和某些寄生虫病时,嗜酸性粒 细胞增多。

5.淋巴细胞:
参与机体特异性免疫:对“异己” 构型物,? 别 特 是对生物性致病因素及其毒素具有防御、杀灭和消除 的能力。 T 淋巴细胞主要与细胞免疫有关;B 淋巴细胞主 要与体液免疫有关。

(三)白细胞生

成的调节?
干 细 胞 ↓ 白系祖细胞 ↓ 定向白系祖细胞 ↓ 可识别白系前体细胞 ↓ 成熟白细胞 IL-1、内毒素、Ca坏死因子 ↓ 淋巴细胞单核-巨噬细胞 成纤维细胞、内皮细胞等 ↓(生成、释放) -集落刺激因子(CFS)

乳铁蛋白
抑制因子 转化生长因子-β) (直接抑制或抑制CFS释放)





四、血小板
㈠数值:正常成人为100~300×109/L(10~30万/mm3)。

维结合→血小板上的GPIb/IX与变构的vWF结合

㈡变异:可有6%~10%的变化: 通常午后较清晨高;冬季较春季高; 静脉血较毛细血管高; 剧烈运动及妊娠中、晚期高。 ㈢功能特性: ☆粘附:血管内皮损伤→暴露出胶原纤维→vWF与胶原纤

☆释放:致密体释放:ADP、ATP、5-HT等 α-颗粒释放:β-血小板巨球蛋白、PF4等 ? ☆ 聚集: 血小板彼此粘连聚集成聚合体,需要纤维蛋白原、
Ca2+ 及GPIIb/IIIa 参与。

☆收缩:在Ca2+ 作用下其内含蛋白收缩,? 血凝块 使 回缩→坚实血栓。 ☆吸附:吸附血浆中多种凝血因子

1.粘附:血小板与非血小板表面的粘着。 ⑴粘附成分:血小板膜糖蛋白(主要GPIb)、内皮 下组织(胶原纤维)、血浆成分(Willebrand因子) ⑵影响粘附因素:Ca2+促进;蛋白激酶C抑制。 ⑶粘附过程:血管内皮损伤→暴露出胶原纤维→vWF与 胶原纤维结合→血小板上的GPIb/IX与变构的vWF结合→血 小板粘着在胶原纤维上→吸附凝血因子→促凝血酶原 激活物的形成 松软血栓 2.聚集:血小板彼此粘连聚集成聚合体 ⑴ 聚集过程:NO.1聚集时相=可逆聚集时相; NO.2聚集时相=不可逆聚集时相。

? 致聚剂激活下→血小板上的GPIIb/IIIa暴露 出纤维蛋白原受体→在Ca2+作用下与纤维 蛋白原与之结合→连接相邻的血小板 ? 血小板上GPIIb/IIIa也可与vWF结合,参与 聚集

⑵影响聚集因素: ① 致聚(诱导)剂: Ⅰ.ADP与凝血酶 ADP与剂量 呈依赖关系 [低] [中] [高] Ⅱ.TXA2 血小板表面激活
小板内磷脂酶A2激活

Ⅲ.胶原 是一种强 致聚剂, 引起血小 板不可逆 聚集;且 与血小板 释放同时 发生。

聚相1 聚相2 聚相先1后2
注:ADP必须有Ca2+ 和纤维蛋白原的存 在,且耗能。 注:凝血酶使血小 板内的纤维蛋白原 释放作用较强。

小板质膜中的 花生四烯酸分离
环加氧酶

PGG2、PGH2
血栓烷合成酶

血栓烷A2(TXA2)
小板内cAMP↓、游离Ca2+↑

释放ADP

②抑制剂: PGI2 → cAMP↑、游离Ca2+↓→抑聚集。 ⑶聚集机制: 致聚剂+血小板膜受体→血小板内的第二 信使(cAMP↓,IP3 、Ca2+ 、cGMP↑)浓度改变 →血小板聚集。 3.释放 :血小板受到刺激→释放血小板因 子等→促纤维蛋白形成→网络血细胞→加固血 栓。 ? 4.收缩 : 在Ca+ 作用下,血小板微管环状带 和骨架

蛋白收缩→使血凝块回缩→坚实血栓。?

第三节

生理性止血

生理性止血: 出血时间: 一、生理性止血的基本过程 1、局部血管收缩 2、血小板血栓形成 3、血凝块形成

血小板在生理性止血中的作用
1.血小板与血栓:
①粘附+聚集→松软血栓; ②释放血小板因子等→ 加固血栓; ③收缩→坚实血栓。 2.血小板的促凝活性: ①参与内、外源性凝血 途径因子?和凝血酶原的 激活; ②结合多种凝血因子, 从而加速凝血过程。 3.血小板与血管收缩: 血小板释放的TXA2、5HT→收缩血管。

二、血液凝固
血凝:? 液由流动状态变成胶冻状血块的过程称为血凝。 血

(一)凝血因子

凝血因子特点: ? ①除因子Ⅲ外,都是血浆中的正常成分; ?②除因子Ⅱ和Ⅳ外,都是血浆中含量很少的球 蛋白; ?③除因子Ⅳ外,正常情况下都不具有活性; ?④凝血因子一旦被某些物质激活,? 引起一系 将 列连锁酶促反应,按一定顺序使所有凝血因子 先后被激活,而发生瀑布式的凝血反应; ?⑤在维生素K参与下,因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 由肝脏合成,缺乏维生素K或肝功能下降时, 将出现出血倾向; ⑥因子Ⅷ是重要的辅助因子,缺乏时将发生 微小创伤也会出血不止的血友病。

(二)凝血过程

1000倍

20万倍

10000倍

?

? 凝血过程 ? ? ? ? ? ? ? ?





?








外 ? 源性凝血

内源性凝血

血管内膜暴露胶原纤维 ? 管外组织释放因子Ⅲ 血 激活因子Ⅻ 结 ? 合因子Ⅶ 因子X ↓ ↓ ? 激活因子Ⅺ→ ← 凝血因子Ⅶ-Ⅲ复合物 凝血酶原酶复合物形成 ↓ 凝血酶原 凝血酶 ↓ ? 纤维蛋白原 ?

? 凝血因子分布 参与酶数量 凝血时间

纤维蛋白 ↓ ? 网络血细胞及血小板吸附凝血因子 (形成凝血块) 组织和血中 少 快、? 十几秒钟 约

全在血中 多 慢、约数分钟

(四)血液凝固的控制
正常情况下尽管血液中含有多种凝血因子,但血液 不会在血管中凝固。原因在于: 1.正常血管内皮完整光滑,不易激活因子Ⅻ,不易使血 小板吸附和聚集;血液中又无因子Ⅲ,故不会启动内源 或外源性凝血过程。

2细胞抗凝系统: 网状内皮系统对凝血因子、组织因子、凝血酶 原复合物、可溶性纤维蛋白单体的吞噬。 血液不断流动,即使血浆中有一些凝血因子被激活, 也会不断地被稀释运走。

血液中具有纤溶系统,能促使纤维蛋白溶解。

3.生理性抗凝物质:(最重要的是抗凝血酶Ⅲ、TFPI和肝素)
①丝氨酸蛋白抑制物: 抗凝血酶Ⅲ、C1抑制物、? 1抗胰蛋白抑制物、? 2-纤溶酶、? 2-球蛋白、肝素辅助因子等。

抗凝血酶Ⅲ是肝脏合成的球蛋白。能与凝血酶结 合形成复合物,使凝血酶

失去活性;能使激活的因子 Ⅶ、Ⅸa 、Ⅹa失活;与肝素结合后作用↑2000倍 。 ②组织因子途径抑制物(TFPI):是小血管内皮 细胞释放的糖蛋白。 作用:抑制凝血因子Ⅹ的催化活性;结合和灭活 凝血因子Ⅶ-Ⅲ复合物。

③蛋白质C系统:蛋白质C、凝血酶调制素、蛋白 质S和蛋白质C的抑制物。 蛋白质C是肝脏合成的VitK依赖因子。 作用:灭活凝血因子Ⅴ、Ⅷ;阻碍因子Ⅹ与血 小板磷脂膜结合,从而降低因子Ⅹ对凝血酶原的激 活作用;刺激纤溶酶原激活物的释放,增强纤溶酶 活性,促进纤维蛋白溶解。 ④肝 素:是由肥大细胞产生的粘多糖。 作用:与一些体液抗凝物质结合后,增强抗凝 血酶物质的抗凝活性;可刺激血管内皮细胞释放大 量TFPI和其他抗凝物质来抑制凝血过程;能增强蛋 白质C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活 物,增强纤维蛋白溶解;抑制血小板的聚集与释放。

(四)影响血液凝固的因素
? 1.加速凝血

? (1)加钙:Ca2+在凝血过程中,不仅具有催化作用,而且 参与形成催化激活凝血的复合物。 ? (2)增加血液接触粗糙面:利用粗糙面激活因子Ⅻ和促 进血小板释放血小板因子,加速凝血。 (3)应用促凝剂:维生素K、止血芳酸等。 ? 维生素K能促使肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ, 以加速凝血。 (4)局部适宜加温:加速凝血酶促反应,加速凝血。 2.延缓凝血 (1)除钙剂:①柠檬酸钠→与Ca2+形成不易电离的可 溶性络合物→血Ca2+↓;②草酸铵或草酸钾→与Ca2+结合 成不易溶解的草酸钙→血Ca2+↓。 (2)降低血液温度。 (3)应用抗凝剂:如肝素,抗凝血酶等。 (4)保证血液接触面光滑。

三、纤维蛋白溶解与抗纤溶
概念:纤维蛋白在水解酶的作用下溶解的过程。 意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。 过程:? ?
激 活 物 抑 制 物

血管激活物 组织激活物
依赖因子Ⅻ激活物

_

纤溶酶原激活 物抑制物-1

纤溶酶原

+

+ 纤 溶 酶 +

_

抗纤溶酶

纤维蛋白(纤维蛋白原)

纤维蛋白降解产物

第四节
概 ?

血型与输血原则

述: 血型的发现: 最初试用输血疗法时,有些人输血后效

果良好,但有些人则引起大量溶血和血管堵塞,造成严重的 后果。提示:不同人的血液有某些类型差别。后经深入研究, 1901年Landsteiner 发现了第一个在临床上有重要意义的 RBC的ABO血型系统。

? 血型的分类:目前已知人类的RBC除ABO血型外,还 有Rh、Kell、MNSS、P等25个血型系统,还发现一些 亚型。
也发现了其他细胞的血型系统,如人白细胞上的抗原系 统(HLA)在体内分布广泛,与器官移植的免役排斥反应密切 相关;白细胞和血小板的抗原在输血时可引起

发热反应。

1930年 诺贝尔生理学奖

一、ABO血型系统
(一)分型原则 以红细胞膜上的凝 集原定型。? 凝集原:指红细胞 膜上的抗原物质(糖 蛋白或糖脂上的寡糖 链)。 凝集素:指能与凝 集原结合的特异抗体 (由?-球蛋白构成—— IgM)。?

注 :①四种血型都有H抗原 (是形成A、B抗原的结构基
础),但其抗原性较弱,故血清中一般不含抗H抗体。

②A1型RBC可与A2型血中的抗A1发生凝集反应。 ③A2型和A2B型的抗原性比A1型和AB型的弱,血型 鉴定时易使A2型和A2B型误判定为O型或B型。

(二)发生与分布
决定ABO血型系统的各种 基因型 表现型 表现型是显性基因,A基因和 OO O B基因是显性基因,O基因是 AA,AO A 隐性基因。 BB,BO B 根据显性的遗传规律, AB AB 可推断子女的血型。但只能 作否定的参考依据,不能作出肯定的判断。 血型的抗原、抗体非同时产生。在胚胎上的RBC 可检测到抗原A和抗原B,但抗体却在出生后2~8个 月开始产生,8~10岁时达高峰。其产生原因尚未完 全阐明,可能因某些肠道细菌释放物和食物成分具 有与RBC相同的抗原决定簇,能够刺激针对自己所缺 乏的抗原而产生抗体。抗体——IgM的分子量较大,故 难以通过胎盘。

(三)血型的鉴定

二、Rh血型系统
(一) Rh血型抗原:人类RBC膜上有C、D、E六种抗原, ? 以D抗原的抗原性最强。 ? 分型:Rh+:有D抗原为Rh阳性(汉族99%) Rh-:无D抗原为Rh阴性 (苗族12%,塔塔尔族16%) (二) Rh血型抗体:主要是IgG,属免疫性抗体, 故可通过胎盘。

特点:血清中不存在“天然”抗体。 当Rh+的RBC进入Rh-的人体内,通过体液性 免疫,产生抗Rh的抗体。

(三)临床意义:
1.输血:第一次输血不必考虑Rh血型
? 第二次输血需考虑Rh血型是否相同

2.妊娠:Rh-的母亲
①若输过血,怀孕后其孕儿为Rh+者,孕妇的抗 Rh+的抗体,可通过胎盘导致胎儿溶血。 ②第一次孕儿为Rh+,胎儿的RBC因某种原因(如胎 盘绒毛脱落)进入母体,或分娩时进行胎盘剥离过 程中血液挤入母体,孕妇体内产生抗Rh+的抗体。 ? 第二次妊娠时,孕妇体内的抗Rh+的抗体,通过胎 盘导致胎儿溶血。

三、输血原则
供血者 受血者 结 果 直接配血(主侧) RBC + 血清 → +? + 间接配血(次侧) 血清 + RBC → + + 可 慎少 不 不 输血原则

结论:供血者RBC不被受血者血浆所凝集为原则。

复习思考题
1.说明内环境稳态的含义与生理意义。 2.晶体渗透压和胶体渗透压各有什么作用? 3.简述血浆和血清的区别。 4.熟记下列正常值: 红细胞比容、血沉、红细胞数、白细胞数及分类、血 小板数 5.简述白细胞的功能。 6.血小板在生理性凝血过程中起何作用? 7.简述血液凝

固的基本过程,并指出内源性凝血与外 源性凝血的主要异同点。 8.什么叫血型?说明输血的基本原则。为何同型血相 输还要做交叉配血试验?

9.将红细胞置于0.9%NaCl和5%葡萄糖的混合液中, 其形态与功能有无改变?为什么? 10.一次失误将500mL的蒸馏水输给了病人,会引 起何后果?为什么? 11.从血液的理化性质和功能考虑,维持离体器官 活动需要哪些条件? 12.已知某人血型为A型或B型,能否鉴定他人血型? 13.肝功能严重受损或脂肪消化吸收障碍时,为何 易导致出血倾向? 14.为什么纤溶系统亢进时会出现出血倾向? 15.为什么月经血是不凝固的? 16.为什么用温热生理盐水浸泡纱布按压伤口可促 进止血?


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