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刘重阳

发布时间:2014-01-28 12:54:16  

2013-10-06 17:30 入院记录

姓名:刘重阳 出生地:江西景德镇

性别:男 民族:汉族

年龄:38岁 入院日期:2013-10-06 16:19:55

婚姻:已婚 记录日期:2013-10-07 22:25

职业:无职业 病史陈述者:120医师

工作单位:浮梁县湘湖乡兰田村金星组15号 住址:浮梁县湘湖乡兰田村金星组15号

【主诉】车祸致头部外伤,被发现昏迷20分钟.

【现病史】患者入院20分钟前,因车祸致头部外伤,被路人发现昏迷20分钟,拨打120急送入我院,呕吐胃内容物一次,后枕部渗血,无四肢活动,无大小便失禁。急诊头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。拟“右顶部急性硬膜外血肿、右顶部头皮血肿”收治入院。起病以来,患者一直处于昏迷状态,体重无明显下降。

【既往史】平素体健,否认有“高血压病”“糖尿病”“冠心病”病史,否认有“肝炎”“ 结核”“伤寒”等传染病史。无手术、外伤史,无输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接触史不详。

【个人史】生于原籍,久居当地。未到过疫区及牧区久住。居住环境良好,生活规律性好,无烟酒等不良嗜好。有毒有害物质接触史不详。否认冶游史。

【婚育史】适龄结婚,爱人及子女均健康。

【家族史】否认有家族性遗传病。

【体 格 检 查】

T:36.2℃ P:120次/分 R:16次/分 Bp:70/35mmHg

发育正常,营养中等,被动体位,面色苍白,深昏迷。无自主呼吸,扣面罩接简易呼吸器行人工呼吸。全身皮肤多处擦伤,无蜘蛛痣、肝掌,未见溃疡及瘢痕。全身未触及浅表淋巴结肿大。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血。双侧鼻腔均可见鲜红色血液流出。口唇紫绀,颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺左右叶未及肿块,不肿大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度两侧一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致,无增强或减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩清音,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内 0.5厘米。无震颤,无心包摩擦感。叩心界不大。心率120次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无侧弯。四肢无畸形,双下肢不肿。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。

【辅 助 检 查】

头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。

初步诊断:1.重度颅脑损伤(右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折)

2.左肺挫伤;

3.后枕部皮肤裂伤;

4.肺部感染;

5.失血性休克。

医师签字: 谭斌

2013-10-06 17:45 首次病程记录

一、病历特点:

1、刘重阳,男,38岁。以“车祸致头部外伤,被发现昏迷20分钟 ”为主诉于2012年5月19日由120急送入我院。

2、缘于入院20分钟前,因车祸致头部外伤,被路人发现昏迷20分钟,拨打120急送入我院,呕吐胃内容物一次,后枕部渗血,无四肢无活动,无大小便失禁。急诊头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。拟“右顶部急性硬膜外血肿、右顶部头皮血肿”收治入院。起病以来,患者一直处于昏迷状态,体重无明显下降。

3、查体:T:36.2℃ P:120次/分 R:16次/分 Bp:70/35mmHg 发育正常,营养中等,被动体位,面色苍白,深昏迷。无自主呼吸,扣面罩接简易呼吸器行人工呼吸。全身皮肤多处擦伤,无蜘蛛痣、肝掌,未见溃疡及瘢痕。全身未触及浅表淋巴结肿大。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血。双侧鼻腔均可见鲜红色血性流出。口唇紫绀,颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺左右叶未及肿块,不肿大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度两侧一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致,无增强或减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩清音,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内 0.5厘米。无震颤,无心包摩擦感。叩心界不大。心率120次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无侧弯。四肢无畸形,双下肢不肿。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。

4、辅助检查:头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。

二、初步诊断 :1.重度颅脑损伤(右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折);

2.左肺挫伤;

3.后枕部皮肤裂伤;

4.肺部感染;

5.失血性休克。

三、诊断依据:1、车祸致头部外伤,被发现昏迷20分钟;

2、查体:面色苍白,深昏迷。全身皮肤多处擦伤,无蜘蛛痣、肝掌,

未见溃疡及瘢痕。全身未触及浅表淋巴结肿大。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血。双侧鼻腔均可见鲜红色血性流出。口唇紫绀,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音及胸膜摩擦音。心率120次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。

3.头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。

四、鉴别诊断:

1、高血压性脑出血:患者往往有高血压病史或脑血管畸形病史,无外伤史,常于情绪激动时,突发偏瘫,偏盲,偏身感觉障碍,严重呈昏迷状态。头颅CT示:颅内高密度占位影。

2、脑血栓形成:患者往往有高血压,高血脂,糖尿病病史,常于晨起时发觉一侧肢体无力甚至瘫痪,伴有偏身感觉障碍,口角歪斜,口齿不清,但神志清楚,较少出现恶心,呕吐症状,起病6小时后,头颅CT示:颅内有低密度梗死灶影。

五、诊疗计划:

1.按ICU常规特级护理;

2.通知病危,重症监护;

3.气管插管,呼吸机控制呼吸;

4.给予甘露醇,甘油果糖静脉点滴,速尿静脉推注,脱水降颅压;

5.给予白眉蛇毒血凝酶静脉推注,卡络磺钠静脉点滴,止血;

6.给予醒脑静,神经节苷脂静脉点滴,营养神经;

7.予以奥美拉唑静脉泵入,抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡;

8.给予头孢西丁静脉点滴,抗感染;

9.输同型红细胞悬液,补充血容量;

10.逐步完善相关检查。

谭斌

2013-10-06 18:20 抢救记录

患者,刘重阳,男,38岁。以“ 车祸致头部外伤,被发现昏迷20分钟 ”为主诉于2012年5月19日由120急送入我院。收住重症医学科,查体:T:36.2℃ P:120次/分 R:16次/分 Bp:70/35mmHg 面色苍白,深昏迷。无自主呼吸,扣面罩接简易呼吸器行人工呼吸。全身皮肤多处擦伤,无蜘蛛痣、肝掌,未见溃疡及瘢痕。全身未触及浅表淋巴结肿大。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血。双侧鼻腔均可见鲜红色血性流出。口唇紫绀,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音及胸膜摩擦音。心率120次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。入科后,立即气管插管接呼吸机控制呼吸;给予甘露醇125ml静脉点滴,给予白眉蛇毒血凝酶2KU静脉推注,卡络磺钠100ml静脉点滴,止血;予以奥美拉唑40mg静脉点滴,抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡;给予神经节苷脂100mg,醒脑静15ml静脉点滴,营养神经;给予转化糖500ml,氨基酸250ml静脉点滴,行营养支持治疗。经抢救60分钟,患者血压上升至100/70mmHg,心率约112次/分,血氧饱和度99%,

抢救于2013年10月6日17:19结束,抢救成功,参与抢救者:华永平副主任医师,谭斌主治医师,赵燕琳护士,余晓玲护士。

医师签名: 谭斌

2013-10-06 18:40 气管插管记录

患者去枕平卧,头稍后仰,直接喉镜自右侧口角置入口腔,推开舌体,挑起会厌,暴露声门,直视下将7.5号气管导管插入气管,拔出导丝,确认在气管后,充盈气囊,固定导管距门齿24cm,吸痰后接呼吸机辅助呼吸,操作者:彭云红。

医师签名: 谭斌

2013-10-06 18:50 神经外科会诊记录

患者刘重阳,男,38岁。以“车祸致头部外伤,被发现昏迷20分钟 ”为主诉于2012年5月19日由120急送入我院。入院诊断:1.重度颅脑损伤(右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折);2.左肺挫伤;3.后枕部皮肤裂伤;4.肺部感染;5.失血性休克。请神经外科会诊,会诊意见:1.行止血,脱水降颅压,抗感染治疗;

2.保持外耳道,鼻腔清洁通畅,防止继发感染;3.纠正失血性休克。

医师签名: 谭斌

2013-10-06 19:20 输血记录

患者因存在失血性休克,需要补充血容量,给予输同型红细胞悬液6个单位治疗,将必要性及可能出现的并发症告知家属,家属表示同意并签字,于17:25开始输血,至22:00结束,整个输血过程中以及输血后,无皮疹等输血反应。

医师签名: 谭斌

2013-10-07 2:00 输血记录

患者因失血性休克尚未彻底纠正,需要继续补充血容量,再次给予输同型红细胞悬液3个单位治疗,将必要性及可能出现的并发症告知家属,家属表示同意并签字,于23:10开始输血,至2013-10-07 01:20结束,整个输血过程中以及输血后,无皮疹等输血反应。 医师签名: 谭斌

2013-10-07 9:00 华永平副主任医师查房记录

患者深昏迷,无自主呼吸,经气管插管处接呼吸机控制呼吸,血压依靠去甲肾上腺素持续泵入维持。查体:T:36.2℃ P:109次/分 R:16次/分 Bp:73/46mmHg 面色苍白,全身皮肤多处擦伤,已涂红汞保护。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血,已清创缝合。双侧鼻腔均可见少许鲜红色血性流出。口唇无紫绀,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音。心率109次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。白蛋白,胆固醇,淀粉酶,二氧化碳结合率,钙,甘油三脂,高密度脂蛋白,谷氨酰转肽酶,谷丙转氨酶,谷草转氨酶,肌酸激酶,肌酸激酶同工酶,钾,碱性磷酸酶,氯,镁,钠,尿素,尿素/肌酐,尿酸,葡萄糖,乳酸脱氢酶,直接胆红素,总胆红素,总胆汁酸,总蛋白(2013-10-06 17:02:00): 总蛋白:49g/L、 前白蛋白:20.2mg/dl、 白蛋白:31g/L、 载脂蛋白A1:0.75g/L、 载脂蛋白B:0.41g/L、 球蛋白:18g/L、 白球比:1.72、 总胆红素:15umol/L、 直接胆红素:4.7umol/L、 间接胆红素:10.3umol/L、 总胆汁酸:3.3umol/L、 谷氨酰转肽酶:12IU/L、 碱性磷酸酶:47IU/L、 谷丙转氨酶:19IU/L、 谷草转氨酶:45IU/L、 谷草/谷丙:2.37、 钾:3.1mmol/L、 钠:131mmol/L、 氯:103mmol/L、 二氧化碳结合率:20mmol/L、 阴离子隙:8mmol/l、 钙:1.94mmol/L、 镁:0.7mmol/L、 葡萄糖:8.25mmol/L、 肌酐:106umol/L、 尿素:5.9mmol/L、 尿素/肌酐:0.06、 尿酸:392umol/L、

渗透压:276.15、 肌酸激酶:288IU/L、 乳酸脱氢酶:225IU/L、 羟丁酸脱氢酶:131U/L、 甘油三脂:1.56mmol/L、 胆固醇:2.22mmol/L、 高密度脂蛋白:1.07mmol/L、 低密度脂蛋白:0.44mmol/L、 载脂蛋白B/A:0.55、 淀粉酶:71U/L、 脂蛋白a:104.44mg/L、 胱抑素C:1.1mg/L、 肌酸激酶同工酶:183.9ng/ml;提示:低蛋白血症,低钾低钠低钙血症。今晨华永平副主任医师查房分析:患者系重度颅脑损伤,血压依靠去甲肾上腺素持续泵入维持,经气管插管处接呼吸机辅助呼吸,随时可能因中枢性呼吸循环衰竭,心跳骤停。治疗上给予甘露醇,甘油果糖静脉点滴,速尿静脉推注,脱水降颅压,给予白眉蛇毒血凝酶静脉推注,卡络磺钠静脉点滴,止血;给予醒脑静,神经节苷脂静脉点滴,营养神经;予以奥美拉唑静脉泵入,抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡;给予头孢西丁静脉点滴,抗感染。维持水电解质酸碱平衡。

医师签名: 谭斌

2013-10-07 14:20 输血记录

患者因失血性休克尚未彻底纠正,给予输同型红细胞悬液3个单位治疗,将必要性及可能出现的并发症告知家属,表示同意并签字,于11:40开始输血,至13:20结束,整个输血过程中以及输血后,无皮疹等输血反应。

医师签名: 谭斌

2013-10-08 09:30 华永平副主任医师查房记录

患者深昏迷,无自主呼吸。经气管插管处接呼吸机控制呼吸,血压依靠去甲肾上腺素,多巴胺,间羟胺持续泵入维持。查体:T:37℃ P:144次/分 R:16次/分 Bp:58/33mmHg 面色苍白,全身皮肤多处擦伤,已涂红汞保护。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血,已清创缝合。双侧鼻腔均可见少许鲜红色血性流出。口唇紫绀,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音。心率144次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。(2013-10-07 10:02:00):血常规:白细胞数17.98*10^9/L、 中性粒细胞比百分比:77.3%、 血红蛋白浓度:91g/L、 红细胞数目:3.60*10^12/L、 红细胞压积:24.6%、 血小板数目52*10^9/L ;提示:失血性贫血;(2013-10-07 10:02:00)血生化:钾:4.8mmol/L、 钠:135mmol/L、 氯:108mmol/L、钙:1.76mmol/L、葡萄糖:5.78mmol/L、 肌酐:300umol/L、 尿素:7.6mmol/L、 尿素/肌酐:0.03、提示:肾功能不全。今晨华永平副主任医师查房分析:患者系重度颅脑损伤,血压依靠去甲肾上腺素,多巴胺,间羟胺持续泵入维持,经气管插管处接呼吸机控制呼吸,随时可能因中枢性呼吸循环衰竭,心跳骤停。治疗上给予甘露醇,甘油果糖静脉点滴,速尿静脉推注,脱水降颅压,给予白眉蛇毒血凝酶静脉推注,卡络磺钠静脉点滴,止血;给予醒脑静,神经节苷脂静脉点滴,营养神经;予以奥美拉唑静脉泵入,抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡;给予头孢西丁静脉点滴,抗感染,维持水电解质酸碱平衡。向家属交待病情,家属考虑病情危重,预后极差,要求放弃治疗,自动出院,已在自动出院同意书上签字为证,予以办理。

医师签名: 谭斌

2013-10-08 21:35 出院小结

入院日期: 2013年 10 月 6日 出院日期: 2013年 10 月 8日 住院 2天

入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查):

患者缘于入院20分钟前,因车祸致头部外伤,被路人发现昏迷20分钟,拨打120急送

入我院,呕吐胃内容物一次,后枕部渗血,无四肢无活动,无大小便失禁。急诊头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。拟“右顶部急性硬膜外血肿、右顶部头皮血肿”收治入院。起病以来,患者一直处于昏迷状态,体重无明显下降。查体:T:36.2℃ P:120次/分 R:16次/分 Bp:70/35mmHg 发育正常,营养中等,被动体位,面色苍白,深昏迷。无自主呼吸,扣面罩接简易呼吸器行人工呼吸。全身皮肤多处擦伤,无蜘蛛痣、肝掌,未见溃疡及瘢痕。全身未触及浅表淋巴结肿大。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血。双侧鼻腔均可见鲜红色血性流出。口唇紫绀,颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺左右叶未及肿块,不肿大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度两侧一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致,无增强或减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩清音,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内 0.5厘米。无震颤,无心包摩擦感。叩心界不大。心率120次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无侧弯。四肢无畸形,双下肢不肿。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。 头颅,胸部,腹部CT示:“右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折;左肺挫伤;肝胆脾胰未见异常”。

入院诊断:1.重度颅脑损伤(右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折)

2.左肺挫伤;

3.后枕部皮肤裂伤;

4.肺部感染;

5.失血性休克。

诊疗经过(包括手术日期和手术名称):

入科后,立即气管插管接呼吸机控制呼吸;给予甘露醇125ml静脉点滴脱水降颅内压,给予白眉蛇毒血凝酶2KU静脉推注,卡络磺钠100ml静脉点滴,止血;予以奥美拉唑40mg静脉点滴,抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡;给予神经节苷脂100mg,醒脑静15ml静脉点滴,营养神经;给予转化糖500ml,氨基酸250ml静脉点滴,行营养支持治疗。多次输同型红细胞悬液,补充血容量,纠正失血性休克。并请神经外科会诊。并行后续治疗,患者病情未见缓解,一直处于深昏迷状态,无自主呼吸。经气管插管处接呼吸机控制呼吸,血压依靠去甲肾上腺素,多巴胺,间羟胺持续泵入维持,生理反射,病理反射均消失,GCS评分计3分。(2013-10-07 10:02:00):血常规:白细胞数17.98*10^9/L、 中性粒细胞比百分比:77.3%、 血红蛋白浓度:91g/L、 红细胞数目:3.60*10^12/L、 红细胞压积:24.6%、 血小板数目52*10^9/L 。(2013-10-07 10:02:00)血生化:钾:4.8mmol/L、 钠:135mmol/L、 氯:108mmol/L、钙:1.76mmol/L、葡萄糖:5.78mmol/L、 肌酐:300umol/L、 尿素:7.6mmol/L、 尿素/肌酐:0.03。 出院诊断:1.重度颅脑损伤(右侧额颞部硬膜下血肿,脑肿胀,气颅,蛛网膜下腔出血;额颞枕顶骨骨折);

2.左肺挫伤;

3.后枕部皮肤裂伤;

4.肺部感染;

5.失血性休克。

出院情况:

患者深昏迷,无自主呼吸。经气管插管处接呼吸机控制呼吸,血压依靠去甲肾上腺素,多巴胺,间羟胺持续泵入维持。查体:T:37.2℃ P:140次/分 R:16次/分 Bp:59/34mmHg 面色苍白,全身皮肤多处擦伤,已涂红汞保护。双侧瞳孔散大固定,直径6.0mm,对光反射消失,咽反射消失,后枕部可见一长约4cm皮肤裂口,持续渗血,已清创缝合。双侧鼻腔均可见少许鲜红色血性流出。口唇紫绀,双肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音。心率109次/分,律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋下未及。叩鼓音,肠鸣音减弱。两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,跖反射消失。双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。生理反射以及病理反射均消失。四肢肌力0级,肌张力下降。GCS评分计3分。 向家属交代病情,家属要求放弃治疗,愿意承担一切后果,于2013-10-08 10:15 自动出院。 出院医嘱:

建议继续在当地医院治疗。

上级医师签名:华永平 经治医师签名:谭斌

2013 年 10月 8日 2013 年 10月 8日

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