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《《冠状动脉造影与临床》读后感

发布时间:2014-06-17 11:52:32  

读《冠状动脉造影与临床》有感

读完李占全医师主编的《冠状动脉造影与临床》一书,感谢作者用深入浅出的方法向读者介绍有关冠脉造影的各种知识和基本操作,让我有一种身临现场观看的错觉,很冲动想继续深入了解冠状动脉造影的知识。因此,在深入学习之前,我自己做一个书本知识小结,理顺从书本学到的基本知识,为进一步学习,打下一个良好地基础。

书本内容全面、系统,包含知识非常丰富。我用冠心病的诊断流程和造影过程这个思路,做一个初步系统总结。

冠心病诊断大概流程

一:定义及分类

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于粥样硬化引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。根据病情是否稳定分为急性冠脉综合症(ACS)和慢性稳定型心绞痛(SAP)。前者特指冠心病中急性发病的类型,包括急性ST段抬高MI (STEMI)、非ST抬高AMI(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UAP)。

1.1稳定型心绞痛

在冠状动脉狭窄的基础上于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧的临床综合征。

1.2非ST段抬高急性冠状动脉综合征

不伴有心电图ST段抬高的急性缺血性胸痛。根据血清心肌损伤标记物是否升高分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。

1.3 ST段抬高急性心肌梗死

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上生冠状动脉血供急剧减少或中断供血区域的心肌严重而持久地缺血致心肌坏死。

二、诊断

2、目前诊断方式有:病史及体格检查、基本实验室检查、心电图检查、胸部X线检查、超声心动、核素心室造影、负荷试验、CT及MRI、有创性检查(冠脉造影及超声检查)。

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2.1 询问病史

了解持续时间:长短不等。心绞痛一般呈阵发性,持续数分钟,一般不超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时;诱发因素及缓解方式:与劳累或情绪激动有关,如快步走、爬楼时诱发,休息可缓解,多发生于劳累当时而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解。

2.2 体格检查

稳定心绞痛常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律、心尖收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶可闻及双肺底啰音。

2.3 心电图检查

所有胸痛患者均应行静息18导心电图检查。胸痛发作时争取行18导ECG检查,缓解后立即复查。

2.4 冠状动脉造影

为诊断进行冠状动脉造影适应证:

(1)严重稳定性心绞痛,特别是药物治疗不能很好缓解症状者;

(2)无创方法评价为高危的患者,不论心绞痛严重程度如何;

(3)心脏停搏存活者;

(4)患者有严重的室性心律失常;

(5)血管重建的患者有早期中等或严重的心绞痛复发;

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者;

(7)无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时,尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复,颈动脉内膜剥脱术,股动脉搭桥等)。

三、冠心病鉴别诊断

3.1 心包炎 心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液,以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。有性质尖锐而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛常与发热同时出现呼吸和咳嗽时加重;听诊心率增快,早期有心包摩擦音;电图有ST段弓背向下抬高;无异常Q波;超声心动图检查见液性暗区可确定诊断。

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3.2 主动脉夹层

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。有胸痛剧烈,放射到背、肋、腰、腹和下肢上肢的血压和脉搏可有明显差别,有下肢暂时性瘫痪 、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高。超声心动图检查、和磁共振体层显像有助于诊断。

3.3 肺血栓栓塞症

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE),脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。急性肺血栓栓塞床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难动时加重。有右心负荷急剧增加的表现。查体可见颈静脉充盈 、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大。心电图示 性心动过速和右束支传导阻滞 。超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽。

3.4 消化系统疾病:管道疾病(反流性食管炎、食管裂孔疝、食管动力性疾病)、溃疡病、胆道疾病 、胰腺疾病、急腹症等有胸痛。仔细询间病史、体格检查、心电图检查、纤维 胃镜和腹部超声检查可协助鉴别诊断。

造影过程

四、背景知识

4.1 正常冠状动脉解剖

冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管,主要由左、右冠状动脉组成。

左冠状动脉开口于升主动脉左右方的左冠窦,位臵高于右冠状动脉开口2-4mm,主要组成分支如下:

1)左主干,左冠状动脉发出后至分支前;

2)前降支,通常是左主干的直接延续,从左主干发出后弯向肺动脉的左缘,随即进入前室间沟,沿前室间沟走行,绕过心尖,终止于心脏的隔面;

3)对角支,是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支;

4)右室前支,是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支,第一右室前支分布于肺动脉圆锥处,亦称左圆锥支;

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5)前间隔支,多发自前降支,呈直角方向进入室内隔的肌性部分;

6)左回旋支,几乎呈直角起自左主干,并沿左房室沟走向先向左,然后从前绕向后,终止于心脏的隔面;

7)钝缘支,由左回旋支的近侧端发出,沿着心脏钝缘向下行至心尖;

8)左房支包括左室房支、左房中间支、左房后支。

右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内,发出后行走于右房室沟内,在肺动脉起始部与有心耳之间向右下行走,被较多的脂肪组织包绕。

1) 后降支,多起自右冠状动脉,为右冠状动脉行走至后十字交叉时发出的一较大分支,沿后室间沟向下行走,是右冠状动脉的延续,长短及数目不一。

2) 左室后支,右冠状动脉在后十字交叉附近分支后,继续沿房室沟走行的一支动脉;

3)锐缘支,是右冠状动脉走行至右心室锐缘附件发出的沿着或平行于心下缘行走的分支,一支多见,两支较少。

4)右圆锥支,为冠状动脉向右室壁发出的第一分支。

4.2 冠状动脉粥样硬化危险因素

1)年龄:多见于40岁以上的中老年人。49岁以后进展较快,但青壮年亦可有早期病变。

2)性别:男性多见,男女比例约为2∶1,女性常见于绝经期之后。

3)高脂血症:血总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯、极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白B100、脂蛋白(α)(Lp(α))增高,高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白AI和AⅡ降低,均属易患因素。

4)高血压:冠状动脉粥样硬化病人60%~70%有高血压,高血压病人患冠状动脉粥样硬化者较血压正常人高4倍,且无论收缩压抑舒张压增高都重要。

5)吸烟:吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达2~6倍,且与每日吸烟支数呈正比。

6)糖尿病:糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高2倍,冠状动脉粥样硬化病人中糖耐量减退者颇常见。

4.3冠状动脉粥样硬化病理变化过程

发生动脉粥样硬化时,动脉壁出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变三种类型 4

的变化。

1)脂质条纹病变,为早期的病变,常见于青年人,局限于动脉内膜,呈现数毫米大小的黄色脂点或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹。其特征是内膜的巨噬细胞和少数平滑肌细胞呈灶性积聚,细胞内外有脂质沉积。

2)纤维斑块病变,为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变,一般呈淡黄色,稍隆起而突入动脉腔内或围绕血管分支的开口处,引起管腔狭窄。此种病变主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞、巨噬细胞所组成。

3)复合病变,为纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡;破溃后粥样物质进入血流成为栓子,破溃处可引起出血,溃疡表面粗糙易产生血栓,附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞。

五、冠状动脉造影的基础流程

5.1 手术材料

桡动脉穿刺包;造影导丝(一般为绿色J头硬导丝,或者超滑又叫泥鳅导丝,它将在血管迂曲时发挥让人惊讶的通过效果)造影导管(一般为5F多功能导管,根据情况还有很多导管)三联三通,输液器(2个),测压导管,针管(5ml一个;20ml两个)肝素盐水盘;硝酸甘油杯;冲洗盆;两袋普通生理盐水;纱布两包。

5.2 造影大概流程

1)动脉穿刺流程

一是进针,进针角度一般与皮肤呈30°~45°角,若是血管粗,而表浅,则穿刺角度大些亦可,若是血管细,搏动感不明显,则穿刺角度略小,进针点可选择麻醉的进针点。

二是拔出针芯,缓慢退针,待见回血,迅速送入导丝;

三是用破皮刀破皮,送入鞘管,然后连同导丝,拔出针芯。

然后注射硝酸甘油+肝素,至此,穿刺成功。

2)建立动脉通道

将造影导管头端塞入鞘管头,助手送入导丝,当外露导丝10~15cm时,踩线,小步快走送入造影导管,当进入锁骨下动脉时,可嘱病人深吸气并憋住,一般导丝可顺利进入升主动脉,下降至窦底,使导丝盘成L型时,然后导管跟进,固定 5

导丝,进入窦底。可回撤导丝,切记,导丝进入导管前缓慢后撤,进入后可快速后撤,直至撤出体外,然后可以放脚不用踩线啦,连接三联三通,回抽见血(避免进入气泡!切记!)。

3)左冠状动脉造影

造影体位,左冠造影一般选择6个固定体位,根据不同情况会进行小得调整。当正位导管到位后,马上选择正头位然后是---左肩位---蜘蛛位---正足位---肝位---右肩位。

5.3 冠状动脉造影结果判定

1)冠状动脉狭窄的判断方法

国际上通常采用的是目测直径法,即目测判断冠状动脉狭窄出现存管径比紧贴狭窄段的近心端和远心端的正常冠状动脉管径减少了百分之多少。

2)冠状动脉造影的影像上所反映的形态特征主要有:向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄、管状狭窄、弥漫性狭窄、官腔不规则、官腔闭塞。

3)冠状动脉造影其他异常所见

一是“瘤样”扩张,指冠状动脉粥样硬化或先天性因素改变破坏了血管壁内层及内弹力纤维层,导致管壁向外扩张。

二是溃疡,指冠状动脉粥样硬化斑块逐渐破坏,在斑块内形成溃疡缺损,冠脉动脉造影显示为位于血管壁以内的动脉瘤样改变。

三是钙化,指钙质在冠状动脉管壁内或粥样硬化斑块内沉积,X光透视显示沿冠状动脉走行分布的密度不均的高密度。

四是夹层,只冠状动脉内膜及其斑块自发地或在外力的作用下,发生在造影条件下可以见得断裂。

五是痉挛,指冠状动脉自发或受导管顶端等刺激而发生的局限性或弥漫性收缩。

以上是我这两周学习《冠状动脉造影与临床》一些读书总结。

“天才在于积累,聪明出于勤奋”,就用这句名言,作为自己对待学习一个态度,在日后的工作中,不断学习,不断思考,不断进取,成为一名优秀的员工。

2014年6月4日 6

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