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长安乌沙医院院长邱生友:临床误诊误治课件

发布时间:2013-12-26 09:44:44  

临床误诊误治
东莞市长安镇乌沙医院培训课件

主讲:邱生友

前言
随着医院科学技术的发展和医疗设备的 更新,医生更多地依赖了设备检查,而不 是更多地靠自己动脑筋分析。使得误诊 率不但没下降,反而在上升。这是一个
在医学界比较普遍的现象,事实上设备最先 进也不能代替人脑。

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“误诊”这词,在医生与患者之间产
生一股强烈的冲击波,使得本就面临信 任危机的医患关系雪上加霜。导致误诊 出现的原因,可能是就医者和医务人员 两方面的因素造成。但如何减少发生误 诊误治率,也是医务人员与医院管理者 关注、深思、探讨的问题。
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误诊的定义
误诊是指病人在应诊时,所具有的全 部客观资料已经能够确诊为某一疾病,或 者由于当时的客观资料不全,暂时无法确 诊该病,而接诊者未积极收集和全面分析 各项资料就投以无效治疗,造成病情延误 甚至恶化的情况。
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定义误诊发生的过程必须包括四个方面内容 一、病人已经就诊; 二、就诊时具备了确诊的条件; 三、医生没有主动收集用以诊断的所需资料; 四、已经投以无效的治疗并使病情延误恶化。

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误诊通常包括三种情况
(一)错误诊断(甲病诊断 为乙病); (二)延误诊断(确诊時间 延长);

(三)漏误诊断(同时存在 的主要疾病遗漏)。
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一、中国医疗界误诊、误治率是多少?
二、滥治率是多少?

三、疾病误诊原因?
四、减少误诊的对策。

五、误诊误治与法律的关系。
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一、误诊率
不管是中国还是外囯,大约30%的病人是 误诊,但是,有70%是对的,这个医学水 平已经很高了。英国和美国的误诊率比我 们还高,一般的报道说英国是50%,美国 是40%左右,就是他们更依赖设备。 2008年有位权威人士说过;我国医生门 诊误诊率在 50% ……
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分析
(一)诊断时间过短
不管到哪家医院看病,挂了号,到医生那里听 诊,有的3分钟都不到,最长10分钟,了不得了。病 人叙一会,医生跟你分析一会,能看半小时、一个小 时吗?比如说头痛,一个头痛后面有几百个病,在这

么短的门诊时间里,医生能把几百个病缩小到一半已
经很不错了

,水平高点的大夫,再缩小一半,还有上 百个可能,这就可想而知了。
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(二)医生缺分析力
在美国,平均毎人次门诊时间 为7分钟,而在中国,门诊医生平均只 肯听病人述说1分钟,超过了这时间, 医生就会打断病人开处方。辅助检查结 果,也仅仅看一下最后诊断意见,不会 仔细阅读报告内容,对心电图、B超、 CT图像一部份门诊医生不具备分析能 力。
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(三)就诊与时间关系
一般来说,就诊越晚,病症表现越完整和明显, 诊断相对容易,但治疗效果却很差;就诊越早,可能是治 疗的较好时机,但对早期病例,医生诊断上却会碰到更大 的困难。比如:急性心肌梗死是最初1—2小时内,病人虽 有明显症状,但心电图表现可能不典型,血清酶也无异常 表现;过1—2天,一切诊断依据却已展现,却已丧失了溶

栓治疗的最好时机。
再如:过敏性紫癜早时表现腹痛、血便、关节疼痛 等情况,在皮肤紫斑尚未出现时,很难确诊。
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(四)医生很少吸取教训
虽然所有的医院和医生都在强调就 医的安全,但事实上从中得到的教训很 少。如果病人的某种病在A医院某医生 处漏诊了,二个月后到B或C医院某医生 处被检查确诊了,A医院某医生很可能 对自己的漏诊一无所知。 因此医生谈不上反思自己漏诊的原 因,也根本谈不上吸取经验教训。

(五)病种多
根据当前世界卫生组织 分析统计;目前世界上, 命名的疾病有 6 万种, 其中手术可治愈6%,60% 的病可治愈(自限性); 34 %无术无药可治。

自限性疾病;就是疾病在发生发展到一定程度后能自
动停止,并逐渐恢复痊愈,并不需要特殊治疗,只需 对症治疗或不治疗,靠自身免疫就可痊愈的疾病。如 病毒感染,自身免疫性疾病。常见的有玫瑰斑疹、水 痘、亚急性甲状腺炎、伤风感冒等等。(有人说“鸡


天亮,鸡不叫天也亮” ) 自限性疾病同时根据其自限性的前提条件等差异, 又常可分类为良性自限性疾病和相对自限性疾 病,如急性乙肝是一种相对自限性疾病。

(六)罕见病
目前全球共有 6000 余种罕见病,约占人 类疾病的10%,世界卫生组织将患病人数占总 人口0.65 ‰至 1‰的疾病或病变定义为罕见 病。

早衰症

早衰症

吃不饱

象皮病

象皮病

狼人症

狼人症

白化病

爱丽丝梦游 仙境症

跌倒病

异食癖

行尸走肉症

视微症

鱼鳞病

二、误诊、滥治率
多位儿科专家二十余年研究后说:儿科临床 总体误诊

率在80%以上,误治率、滥治率高达 90%,100%的呼吸系统感染是误诊、误治、 滥治。100%的阑尾炎是误诊误治所致,80% 以上的病毒性心肌炎、病毒性脑炎是误诊、误 治所致,100%的中毒性脑病是误诊误治所致。

三、误诊原因
1、医生经验不足,缺乏对疾病的认识。 2、问诊与检查没有取得共识。 3、医生没有选择最有利的检查项目。 4、过分依赖或重视医技检查结果。 5、疾病本身缺乏特异性症状。 6、医生的诊断思维方法有问题。

7、疾病属国内罕见病、新病。 8、并发症掩盖原发病。 9、以罕见的症状反映疾病。 10、病人主诉不确切,代诉病史不确切。 11、病理诊断错误。 12、病理切片不到位。

13、多种疾病并存,漏掉主病。 14、缺乏特异性诊断设备。 15、对专家权威盲从。 16、病人故意隐瞒病情。 17、医生的草率、自信、古板。 18、工作责任性差、粗疏作风、主观臆断、不 懂装懂。

19、护士操作不当或缺责任感。

举 例
例一
姓冯,男、13岁,因咯血胸痛2天,送医院。 照胸片却没发现问题,于是全院会诊,还是没发现问题,当 时按照肺部感染、结核治疗。住院9天病人死了,尸检的时候大家 阅片时大家都认为是 震惊了:原来他肺部插了一根针(缝衣针, 照片台上误入。) 问题所在:看片的医生过于关注癌变啊、结核啊、支扩啊、肺炎 啊等等。于是这根致命的小针被无视了。小针穿破肺动脉大出血 而死。 假如对此病人;1、多问问病史,也许就能发现该细节。2、 再次复查胸片或側位片,就能发现细长的针,若早期手术取出该 针,那么他就不会死!

例二
姓刘、男、43岁、因腹痛一年半就诊。

当地医院作了B超、(肝胆、脾、肾、输尿管、膀胱)胃镜、
肠镜、造影(肾、胃肠、)。胸片、CT、腹腔镜探查过。没发现问 题!但腹痛没缓解!只有到省教学医院就诊, 省医院这位 教授 可 在短

短的12分针作出了诊断,解决了问题。也就是说认真仔细看了一眼,
及询问了个人生活习惯,就叫他到职业病医院去治疗,然而住院治疗9 天痊愈出院了。 是什么病?怎么一眼就能看出来?( 铅中毒,铅线 假如医生们; 如果医生多问问病史或仔细检查下也能发现问题所在。 如果医学知识面广点就不会有腹腔镜探查的结果。 )

如果医生多注重基础知识学习就不会让病人腹痛一年半。

例三
姓满、女、46岁,因心慌、腹胀、浮肿、闭经2个月就 诊。 前三个月她在白塔寺中医诊所,百万中医门诊部共就诊 11次,都诊断为更年期综合征。后三个月到同仁堂宣武药店

中医门诊部就诊,诊断结论:更年期综合征,有腹水。治疗2
个月。笫八个月到广

安门中医院检查后告知;怀孕了,马上 就到预产期。满女士要求三个单位供养孩子(超生)。医生 说;“满女士就诊时的脉象为‘滑脉’因血滞行经不畅等情 况 也 可以导致这一脉象”。

然而闭经病人没有询问婚姻史、避孕史。

例四:
男性,51岁。右侧头痛,疼痛呈间断性,无规律,能忍受,在当地医院就诊, 诊断为血管神经性头痛,给予止痛等治疗,头痛未好转。且右侧鼻腔有间断性 出血。后来到市级医院就诊,作头颅CT扫描,结果阴性,继续按血管神经性头 痛治疗,无好转,并且病情继续加重。日后感到左耳内闷塞感,听力下降,并 有少量分泌物溢出。出现右侧面肌运动不灵,眼睑闭合不全,诊断为周围性面 神经麻痹,给服血管扩张药,肌肉注射青霉素,并作针炙治疗。10天后,患者 出现口腔内间断性出血,吞咽困难,讲话时呈口含物声,再次到市级医院会诊, 第二次作CT头颅扫描,仍报告颅内无占位性病变。因张口困难,请口腔科会诊, 发现右下颌淋巴肿大,咽侧壁巨大肿物将扁桃体推向中线,表面破溃,拍 X线 片示右咽部肿物侵犯翼腭窝及颅内,最后病理诊断为咽侧及鼻咽部肉 瘤。此时病人已出现恶液质,无法接受治疗。 患者有一年头痛病史,先后在当地和外地多家医院诊治,在4个月内曾两次作 头颅CT扫描,结果均阴性。此例CT扫描未发现任何病变,并非CT本身的性能 问题,而是由于医生选择适应证和扫描部位有误。因此,对仪器盲目迷信,不 问适应证和病变部位地乱用,因结果阴性而放弃诊断思维,导致严重的诊治延 误。

例五
男、65岁,昏迷4小时入院,既往无高血压及糖尿病病

史,体查:T35、2℃,P100次/分,BP13、30/9、33KPa,R
呼吸深大16次/分, 处于深昏迷状态, 大小便失禁, 口唇发绀,

左手及双下肢无异常, 深浅反射均消失, 膝腱反射消失, 为了 又在左側肘正中静脉采血, 便于抢救,临时在左侧肘正中静脉进行穿刺,静点10﹪葡萄 糖500毫升, 采血送检化验,生化结 果:血糖55mol/L, 据此诊断为糖尿病酮症酸中毒, 给胰岛素20
单位连续静点5小时,无好转,仍处于昏迷状态, 于是考虑是 否有脑血管意外 急作腰穿,脑脊液颜色红色、浊。再按脑出 血 治疗。

采血部位不当

例六
女姓、76岁、因腹痛待查住院, 右上腹痛二天,伴发热、恶心呕吐2次、查体:体温 38℃、血压140/96mmg、神清、失语、左侧偏瘫,右 上腹压痛、反跳痛明显,B超提示:胆囊结石、腹腔 少量液。诊断胆囊结石并穿孔,手术治疗,术后一般 情况良好,住院第五天晚7点钟突然烦躁不安,两眼球 上翻、抽搐、测血压200/130mmg。拟诊断:高血压脑

病,降压等治疗,疗效欠佳。再次检查发现膀胱及度 充盈,尿管脱落。导尿后上述症状好转。 问题所在:护理未仔细检查与观察, 膀胱高度充盈导致反射性血压升高。

重点(一)
思维方法不当
有的习惯于理性思维; 有的习惯于经验思维; 有的喜欢用顺向思维; 有的却偏爱于逆向思维。 单一思维方法占临床误诊的三分之一以 上,归根结缔是主观与客观相分离所致。

重点(二)
询问病史,查体不全面
对疾病认识不足而忽略对重要病史的询 问,及典型体征的检查,有的则凭经验自以为 抓住了疾病的“主要矛盾”而忽略了其它方面。 有的是医生本身责任性不强,未能仔细问病史 及查体等。 如果做到了认真二字,不管是哪种原因导致 的误诊都可以避免发生。

重点(三)
过度依赖辅助检查误诊多
其实有时辅助检查结果会‘蒙蔽’医生眼睛,检 查 报告单,都会有一句“此结果仅供临床医生参考” , 也就是说诊断结果必须由医生根据检查结果结合病 人实际病情而定,辅助检查只作参考。有经验的医 生也能认识到,辅助检查的资料和临床诊断有时是 可以不一致的。 检查的设备越来越多,临床出现了一个非常危 险的趋势,很多医生认为设备检查是万能的。

四、对



减少误诊的对策 (一)、对疾病的正确认识是消除误诊的根本环节。
(二)、严谨的科学态度,高度责任心是减少误诊的关 键。 (三)、辨证的思维方法是减少误诊的重要环节。

(四)、知识更新,充分利用科技成果对减少误诊帮助 极大。
(五)、良好的医德医风建设,是使误诊率下降的重要 措施。

五、误诊误治与法律的关系
医疗纠纷的种类
临床诊疗活动中存在的误诊、误治并不导致医疗纠纷,而发生 了医疗纠纷也不必然地需要医疗机构承担法律责任,要医疗机构承 担责任的,也并不都属于《医疗事故处理条例》中定义的医疗事故。 由于病症表现的复杂性,疾病本身的进程,病人体质的特异性,医 疗技术水平和条件的限制,误诊、误治是难以避免。根据医疗纠纷 有下列六类; (一)、医疗事件。 (三)、医疗意外。 (五)、并发症。 (二)、医疗差错。 (四)、医疗事故。 (六)、医疗故意。

归纳总结
1、命名的疾病有六万种,无术无药可治的占34%、 自限性疾病占60%。 2、什么是自限性疾病? 3、目前全球共有6000余种罕见病。 4、误诊的定义? 5、目前我国门诊误诊率约是多少? 6、误诊误治原因有19个之多。 7、误诊重点原因有哪三个? 8、减少误诊的对策有哪五个? 9、为什么过度依赖辅助检查误诊率高? 10、怎样认识误诊?

结束语
医院在

临床中有一点小误诊很正常,可是,不 正常的是:有的医生在不该误诊的也误诊了,更不 正常的是:误诊率被某些人当成为自己遮羞和推卸 责任的挡箭牌,仿佛有误诊率垫底,医院出点事很 正常,不出事反倒不正常了。

我们应该正视误诊率的存在,但不能由此便放松 职业道德和医疗技术的要求。态度决定一切,医院 和医生的态度决定着患者的生命与健康安全,岂能 不慎之又慎!

祝愿大家好心情

谢谢!

作者:邱生友
二00五年十月


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