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PU七年制

发布时间:2014-03-03 09:10:35  

胃十二指肠 外科疾病
山西医科大学第一医院普外科

胃分部

正常的胃(大体)

正常的胃幽门部(大体)

胃的动脉

胃的淋巴引流

胃的生理 ? 胃的功能:
– 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 – 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液,磨碎 (<2mm)、搅拌、初步消化

? 胃的运动:

– 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) – 远端胃(L胃窦):蠕动 – 胃排空:混合食物4~6h,受近端胃慢缩程度、 远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 – 神经调节:副交感和交感

胃的分泌
? ? ? ? ? ? ? ? ?
胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟 色胺(5-HT)

胃的分泌
? 自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 ? 刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相 ? 头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、
粘液、G细胞 ? 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反 射(胃泌素介导)—促胃液素 ? 肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收 缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 ? 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH<2.5、 高渗液抑制胃酸分泌。

十二指肠的解剖生理
? ? ? ?
C字形,25cm, 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液(含 消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) ? 十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、 胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、 胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑制胃酸分 泌)

胃十二指肠溃疡的 外科治疗
Gastroduodenal ulcer

概述
? 胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统
? ? ? ?
称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部,少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3~4:1 胃溃疡5%癌变

定义

Gastroduodenal Ulcer
胃十二指肠粘膜局限性圆形
或椭圆形全层粘摸缺损

病因、病理
?病因:

– 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 – 无胃酸就无溃疡。胃酸 “自家消化”。 – 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 – “溃疡素质” :“ 多愁善感”者、精神紧张、 0型血。

?病理:
– 单发,胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损, – 直径<2cm,深达肌层。 – 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。

病因和发病机制
胃酸
? 关系密切 ? 无酸无溃疡 ? 胃酸 1910年 Shmartz提出 激活胃蛋白酶元 粘膜自家消化

神经性胃酸分泌
视、嗅、味觉 胃膨胀 血糖<

2.8mmol/L 迷走神经兴奋 释放乙酰胆碱 胃窦释放胃泌素

壁细胞
胃酸分泌↑↑

体液性胃酸分泌
进食 胃窦粘膜 胃泌素↑↑


空肠上段

胃壁细胞

胃酸分泌↑↑

胃粘膜屏障
?粘液—碳酸氢盐屏障(粘液屏障) 第一道 ?胃粘膜柱状上皮紧密连接 第二道

?胃粘膜血流丰富

第三道

胃粘膜屏障破坏
? 非甾体性抗炎药(NSAID) ? 肾上腺皮质激素 ? 胆汁酸盐 ? 酒精 ? 机械性损伤 ? 缺血性病变 ? 营养不良

幽门螺杆菌 Helicobacter Pylori,HP
?胃、十二指肠溃疡检出率为70%、90% ?关系肯定,机制未完全明了(屏障破坏?) ? 分泌尿素酶、蛋白酶、磷脂酶、过氧化物酶 ? 介导免疫反应、炎症反应 ? 含有细胞空泡毒素(Vac A)、毒素相关蛋白 (Cag A)

十二指肠溃疡与胃溃疡
的发病机制有所不同

基础胃酸分泌量

(Basal Acid Output,BAO) 不受刺激的胃酸分泌 男 小于6mmol/L 女 小于4mmol/L

最大胃酸分泌量
(Maximal Acid Output,MAO) 增量组织胺试验 0.04mg/kg 男 小于40mmol/L 女 小于30mmol/L 大于50mmol/L 壁细胞群增大

十二指肠溃疡
? BAO >2.2倍 MAO>1.6倍 ? 迷走神经兴奋↑ ? 壁细胞群↑(遗传相关30%) ? 胃排空过快

高酸环境

胃溃疡
胃酸正常或低于正常
胃潴留 原发:迷走神经功能↓,胃肌张力↓ 继发:迷走神经切除,癍痕挛缩 胃排空↓↓

胃泌素分泌↑↑
低酸环境 分泌胃泌素抑制↓↓

胃溃疡
十二指肠液返流
清洁剂样作用

胆汁、胰液 直接损伤细胞 破坏黏液屏障 H+逆向扩散

粘摸出血、糜烂
溃疡

临床表现
? 节律性、周期性上腹部疼痛。 ? 十二指肠溃疡:
– 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛,灼、钝痛 – 抗酸药能止痛,进食后缓解 – 周期性发作特点,好发秋冬。脐右上方压痛 ? 胃溃疡: – 节律性不如十二指肠溃疡 – 餐后1-2h疼痛,持续1-2h,进食不缓解,甚至加重。 – 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 – 脐剑正中或偏左压痛。 – 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难

胃角部溃疡(H1期)

胃角部溃疡(A1期)

胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕

外科治疗适应证
?内科治疗无效 ?急性穿孔 ?急性大出血 ?瘢痕性幽门梗阻 ?胃溃疡恶变
– 巨大溃疡(>2.5cm) – 穿透性溃疡 – 复合溃疡 – 球后溃疡 – 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。

手术方式
? 胃大部切除术 ? 高选择性迷走神经切断术

需外科处理减少
? 生活水平提高 ? H2受体拮抗剂 ? 质子泵抑制剂 ? 抗HP制剂

胃十二指肠溃疡急性穿孔 Acute perforation of gastroduodenal ulcer

一.胃十二指肠溃疡急性穿孔
? ? ? ? ? ? ?

急性穿孔(acute perforatio

n)为常见急腹症。 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为 15:1。 胃小弯、球部前壁 溃疡病史 化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎 突发性、剧烈性、持续性、转移性 腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消 失、80%膈下游离气体影 ? 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别

病因
? 破坏与修复,动态过程 ? 10-15%发生 ? 10%无或不明显溃疡病史 ? 可合并急性大出血 ? 前壁、后壁

穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁(90%十二指 肠溃疡在球部前壁;胃溃疡60%在胃小弯,40%在胃 窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连,形成慢 性穿透性溃疡。

病理生理

穿孔 高位肠液

化学性腹膜炎
6-8h

细菌性腹膜炎 腹膜渗出、消化液丢失、出血

细胞外液↓↓
低血容量休克

临床表现
? 70-80 %有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激

? ? ? ? ? ? ? ?

动或过度疲劳等诱因。 腹痛 突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛,疼痛很快扩 主要是腹膜受刺激后引起的神经性休 散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流,引 早期为反射性,并不剧烈,呕吐 克,病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻 休克 起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。 胃内容物,晚期为麻痹性,呕吐加 痹时,病人可再次出现中毒性休克。 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或 恶心、呕吐 重,同时有腹胀,便秘等症状。 偏右上腹,有时右下腹触痛也明显, 腹肌明显紧张强直如“木板样”, 腹部触痛 很像急性阑尾炎。但不久触痛可布 腹肌强直在初期最明显,晚期腹膜 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的 及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。 炎形成后,强直程度反有所减轻。 腹肌紧张 有力证据。约有75%病人中发现肝 腹腔游离气体 浊音区缩小或消失。 X线: 80~90%病人膈下可见半月形的游离气体影。 其他 : 发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出, 腹腔积液超过500毫升时,移浊阳性。

气腹征
? 右侧膈下游离气体,

呈新月形透亮区,上 方线条影为膈肌,下 方为肝脏影。 ? 注意与左膈对比。

诊断和鉴别诊断
? 有溃疡病史,突感上腹剧烈而持续疼痛,遍
及全腹,同时轻度休克,应考虑有穿孔的可 能。检查发现腹壁压痛,反跳痛、肌紧张等 腹膜刺激征,肝浊音区缩小或消失,X线证实 腹腔内有游离气体,诊断确定。腹穿抽出脓 液,诊断更肯定。 需与下列疾病相鉴别: 突发上腹剧烈疼痛,伴呕吐,有腹膜炎 溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下 急性阑尾炎 症状,但疼痛偏左上腹,向腰部放散。 腹,可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎 一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限 早期腹

膜刺激征不明显。病前多有高脂 一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多 于右上腹部,向右肩背部放散。右上腹 急性胰腺炎 餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。 为转移性右下腹疼痛,可为阵发性逐渐 多能触及肿大的胆囊,超声可发现胆囊 急性胆囊炎 超声 加重,常不伴有休克症状,也没有气腹。 85%以上可发现胰腺肿大增厚。 肿大或胆囊内有结石。

? ? ? ?

有以下情况诊断困难
? ? ? ? ? ? ? ? 无典型溃疡病史 老年、小儿 空腹、穿孔小 后壁小穿孔 肥胖 体弱 镇痛剂应用 膈下无游离气体

治疗
非手术治疗
适应症
? ? ? ? 轻、腹膜炎趋于局限 空腹 无出血、梗阻、恶变、顽固溃疡 不能耐受手术、麻醉
方法 严密观察

手术治疗
穿孔修补术
? 1891年开始 简便、易行、安全 ? 适应症 穿孔超过12小时,腹腔污染重,情况差 ? 方法 开腹、腹腔镜

? 近期疗效好

手术治疗
一期胃大部切除术
解决溃疡、穿孔
适应症 ? 慢性、无愈合倾向 ? 穿孔小于12小时,污染轻 ? 曾有穿孔或出血史 ? 合并出血、幽门狭窄 ? 疑有恶变

方法
? 胃大部切除 ? 穿孔修补+迷走神经切断 ? 穿孔修补+迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形

三个危险因素
? 严重合并症 ? 术前休克 ? 穿孔大于24小时
无,手术死亡率0.4% 两个以上,仅修补

病例思考
? 患者男性,50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于
入院前4小时,因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛, 并很快波及全腹,但仍以上腹部为甚。自述有多年胃 病史,但进食或服药后可缓解,曾出现柏油样黑便数 次,近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容, Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱,腹肌强直如 “木板样”,并有压痛和反跳痛,但以上腹部显著, 肝浊音消失,移浊阳性,肠鸣音减弱,X线膈下有半 月形游离气体。入院后进行手术,术中见腹腔内约有 1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升 高,呈弛张热型,持续4天,患者感觉下腹坠胀不适, 里急后重,粪便带有粘液,并有尿频及排尿困难。 问:术前诊断?什么术式?术后问题及处理?

?

胃十二指肠溃疡大出血
Massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer

二.胃十二指肠溃疡大出血
? ? ? ? ? ? ? ? ?
胃左、右动脉分支 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 与HP关系密切 失血速度>1ml/min 大呕血或柏油样便 急诊纤维胃镜明确诊断和治疗 大多数可经非手术治疗止血 包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、 结扎上下缘动脉

概念
? ? ? ? 大量呕血、黑便 血液动力学改变 失血性休克 小量出血、潜血阳性不包括

19

48年,Stewart规定

? 有消化性溃疡 ? 一周内大出血 ? Hb<7g% RBC<250万 ? 有脑贫血、休克表现

病因和病理
? ? ? ? 溃疡侵蚀基底动脉破裂 胃小弯 十二指肠后壁 低血容量

临床表现
取决于出血量和速度

呕血、黑便
黑便 循环系统代偿 休克

? 50-80ml ? 400ml以上 ? 800ml以上

诊断及鉴别诊断
? 10-15%无溃疡病史 ? 胃镜、血管造影 诊断+止血 ? 门脉高压大出血 ? 应激性溃疡大出血 ? 胃癌出血 ? 胆道出血

出血原因

临床症状

特殊检查

出血特点

胃十二指 有慢性溃疡史,近期可 胃 镜 检 查 , 可 发 多 有 黑 便 为主 , 胃 液内 有 加 重 ; 溃 疡 处 压 痛 现溃疡及出血灶 混 有 小 血 块 、 呕 鲜 血 者 肠出血 (+) 少,多少量或中量出血
门静脉高 压、食管 或胃底静 脉破裂出 血 有血吸虫病或接触史、 慢性肝炎史;肝脾肿大 史;腹壁静脉怒张;皮 肤有蜘蛛痣、巩膜黄染

表 各种上消化道出血的鉴别

全血、尤其是血 多以呕血为主,往往量 小 板 及 白 细 胞 计 大,为新鲜全血或血块, 数 减 少 , 钡 餐 检 便血多在呕血之后 查可见食管胃底 静脉曲张

胃癌出血 在胃病史,可有消瘦贫 钡 餐 检 查 或 胃 镜 呕 血 多 为 黑 褐 或 黑 红 胃 血,胃痛多为胀痛,或 检查可发现胃癌 液,多为小量出血 刺痛,少数上腹部可触 及肿块

胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈 虫史,寒战发热:周期 性出血,出血时可伴胆绞 痛,或黄疸,接着出现 冷汗、心慌,以后出现 黑便为主,呕血不多, 或无

肝 脏 常 有 肿 大 , 多 为 黑 便 为主 , 呕 血亦 胆囊可能触得, 以黑血或黑血块多见, 右上腹常有压痛; 多能自止,有周期性特 B型超声示胆囊肿 点,一个周期约 10 ~ 20 大 ; 出 血 期 十 二 天。 指肠镜检查可能 有阳性发现

治 疗
原 则 止血、补充血容量、防止复发 非手术治疗 ? 补充血容量 ? 药物止血 ? 胃镜止血

手术
? 5-10%需手术 ? 短期休克 ? 600-800ml/6-8h,难以维持血压 ? 反复、近期大出血 ? 内科治疗期发生 ? 60岁以上,动脉硬化 ? 合并梗阻或穿孔 ? 基底癍痕多(小弯、后壁)

手术方式
? 胃大部切除(包括溃疡)
? 贯穿缝合,迷走神经切除

治疗
? 非手术治疗 : 卧床、吸氧、输血补液,晶胶比3:1 ,失
血20%应输右旋糖酐,出血较大可输浓缩红细胞或全 血,保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃,H2 拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。 急诊胃镜止血。 手术适应症 :急性大出血,短期休克。在 6~8h内输血 800 ~ 1000ml 才能维持血压。不久前曾发生类似的大 出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄

在 60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗 阻。力争48h内手术。 手术治疗:胃大部切术,有困难应旷臵。贯穿缝扎,贯 穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出 血后,再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。

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?

病例思考
? 男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山上
砍柴,6点左右背200多公斤柴回家,晚上8点左右进餐2个玉米馍,以后休 息就寝,大约在半夜2点钟时,患者突然感到腹部隐痛,即去解大便,到今 日早晨共解大便4次;呈黑大便,总量约600ml左右,今日早晨病人呕吐2次, 呈黑色血水,量约200ml,患者感到头晕,乏力,口干,于今日下午5点急 诊收入我院。既往史 :患者有 30年反复上腹隐痛史 , 每次发作时均有反酸, 嗳气等症状,服阿托品和小苏打可暂缓解,未做过胃肠钡餐透视和胆囊造 影 检 查 , 否 认 有 肝 炎 病 史 。 检 查 :T36℃,P9O 次 / 分 ,R20 次 / 分 , BP13.3/7.98kPa ,急性病容,烦躁不安,精神萎糜,神志清楚。检查合作, 皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大,头颅、五官无异常,嘴唇干燥。 颈软、气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张,胸廓对称,胸壁静脉不 怒张,右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊,心肺(一)。腹平坦,肝脾未扪及,全 腹软,上腹有压痛感,但无反跳痛和肌紧张,叩诊无移动性浊音,肠鸣正 常。四肢、脊柱正常,余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒细胞 5800×106/L,淋巴细胞3000×106/L。 ? 1.本病的诊断是什么? 请写出诊断依据。2.拟定治疗方案。

胃十二指肠溃疡瘢痕性 幽门梗阻 pyloric obstruction of gastroduodenal ulcer

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
? ? ? ? ? ? ? ?

多见于十二指肠溃疡。 病因: 痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。 炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。 瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。 前二种是暂时性,后者是永久性,必须手术。 病理: 梗阻初期,胃蠕动加强,胃壁肌肉代偿肥厚。 晚期代偿减退,胃蠕动减弱,胃壁松弛。而扩 张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。

概念
? ? ? ? ? 幽门附近 癍痕愈合 呕吐 水电酸碱失衡 营养不良

病因及病理生理
? 痉挛性 ? 水肿性 ? 癍痕性

不完全 完全的病理过程 ? 局部 胃扩张 胃潴留 ? 全身 低钾低氯碱中毒

临床表现
? 长期病史,10年以上 ? 胃潴留 隔夜食,无胆汁 ? 胃型、蠕动波、震水音 ? 营养不良 ? 钡餐造影

临床表现
? 上腹不适 :进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气

?
?

? ? ?

带酸臭味。 呕吐 : 下午或晚上吐,呕吐量大,呕吐物含宿 食,有酸臭

味,不含胆汁。呕吐后感觉舒适, 病人常诱吐。 胃蠕动波 : 上腹可见胃型,蠕动波起自左肋弓 下,行向右腹,甚至向相反方向蠕动。 震水音:用手叩击上腹时,可闻及水震荡声。 其他:尿少、便秘、脱水、消瘦,恶液质。 钡剂难以通过幽门,钡剂下沉出现气、液、 钡三层。

诊断及鉴别诊断
不难,关键除外
? 痉挛和水肿 ? 胃癌梗阻 ? 十二指肠以下梗阻

诊断和鉴别诊断
? 长期溃疡病史和典型的呕吐,24 小时仍有钡剂确诊。 ? 需要与下列疾病相鉴别: ? 溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状,梗阻为

? ?

间歇性,呕吐虽剧烈,但无胃扩张,呕吐物不含宿 食。内科治疗可减轻。 胃癌所致幽门梗阻:病程较短,胃扩张较轻,胃蠕动 波少见。晚期上腹可触及包块。 X 线钡餐可见胃窦 部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。 十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环 状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴 呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。 X 线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。

治疗
术前准备
? 营养支持 ? 纠正水电酸碱失衡 ? 减压、洗胃

手术方式
? 胃大部切除 ? 迷走神经切除+胃窦切除 ? 胃空肠吻合





? 可疑者行盐水负荷实验:
– 空腹下胃管,注生理盐水700ml,30分钟后回吸超 过 350ml 提示幽梗。经 1 周减压、营养制酸后再行 实验,如无改善应手术。 瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 手术的目的是解除梗阻。 常用方法: – 胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 – 胃大部切除术最常用。 术前要作好充分准备。术前3天行胃肠减压,每天用 温盐水洗胃,减少胃组织水肿。输血、输液及改善营 养,纠正水电解质紊乱。

? ? ? ?

作业
? 男,35 岁,司机。主诉: 腹痛4 小时。病史:4 小时前,

患者上腹部突然发生刀割样剧痛,并迅速波及全腹部, 伴恶心,呕吐胃容物 2 次,无咖啡色液或鲜血,在当 地诊所就诊,给颠茄合剂口服,腹痛不缓解,故速来 本院就诊,近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛,伴返 酸嗳气。检查 :T38℃,P90 次 / 分 ,BP13.3/9.31KPa ,发育 正常,营养中等,神清,检查合作,表情痛苦,平卧 不愿翻动体位。头颈无异常,双肺呼吸音清楚,心率 90次/分,腹式呼吸弱,满腹压痛、反跳痛、肌紧张, 以右下腹为甚, 肝浊音界缩小,肠鸣音消失。 ? 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? ? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 ? 3.若需做手术,请写出术前准备要点。

外科治疗溃疡的 手术原则与方法

外科治疗溃疡病的理论根据和地位
? ? ? ? ? ?

?
切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体,减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部,消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间,减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断,基础胃酸分泌减少80~90%,消 除了神经性胃酸分泌。 ? 胃迷走切断,游离酸完全消失,消除了胃泌素 分泌,从而减少体液性胃酸分泌。

外科治疗溃疡的手术方法
?胃空肠吻合术
– 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱;
– 迷切辅助;无胃大部切除的条件。

胃大部切除术
? 切除范围:胃的远侧的2/3~3/4。 ? 病灶本身可旷臵。

胃大部切除
切除范围是胃的远侧的2/3~3/4, 包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及 十二指肠球部。 溃疡病灶本身的切除并非绝对必须, 在切除技术有困难时可以加以旷臵, 如手术后食物不再通过,所以旷臵的 溃疡可以逐渐愈合。

胃大部切除
基本原理
? 切除胃窦,消除体液性胃酸分泌 ? 切除大部胃体,壁细胞数量减少

? 切除溃疡好发部位
? 切除溃疡

胃大部切除
基本要求
1.胃切除范围 一般切除2/3~3/4为宜。 2.吻合口大小 一般3厘米约二横指为宜,多余胃 端可缝合关闭。 3.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠 前或结肠后,可按术者习惯。 4.近端空肠的长度 结肠前术式以8~10厘米为宜。 结肠后术式一般要求近端空肠6~8厘米以内。 5.近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小 弯还是与胃大弯吻合,可按各术者习惯而定。

消化道重建

毕罗(Billroth)氏Ⅰ式

? 1881年1月29日,Billorth首创
1885年改进。 ? 多用于胃溃疡。

毕罗(Billroth)氏Ⅰ式
胃大部切除后将胃的剩余部分与十 二指肠切端吻合 有多种变式

Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁

此法的优缺点
? 操作简便

? 吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态
? 术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少
当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式 常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大, 切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高 的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡。

毕罗(Billroth)氏Ⅱ式
胃大部切除后,将十二指残端闭合, 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。 自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来,至今也 有多种改良术式 。

毕罗(Billroth)氏Ⅱ式
?1885年。 ?优点:
– 胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切 除较多。溃疡复发的机会较少。

?适用:
– 各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡。 ?缺点: – 手术操作比较复杂,胃空肠吻合

后解剖生理的改变 较多,引起并发症的可能性较多。

Polya

Moynihan

Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法

胃-空肠Roux-en-Y吻合

胃大部切除术的共同原则:
? ? ? ?
胃切除范围: 2/3~3/4,≥60% 。 溃疡可切除或旷臵(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度 : 原则上近端空肠越短越好。 结肠前术式8~10cm,结肠后术式6~8cm。 ? 吻合口与横结肠的关系 : 胃空肠吻合口位于结 肠前或结肠后,可按术者习惯。 ? 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。

胃迷走神经切断术
? 迷走神经干切断术
(truncal vagotomy,TV)

? 选择性迷走神经切断术
(selective vagotomy,SV)

? 高选择性迷走神经切断术
(highly selective vagotomy,HSV)

保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术

胃迷走神经切断术
原理
消除了神经性胃酸分泌,胃液分泌量和酸度明显 降低,基础胃酸分泌量可减少80~90%,也就从 根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。 减少体液性胃酸分泌,游离酸完全消失,基础酸 中不出现游离酸,消除了迷走神经引起的胃泌素 分泌,达到治愈溃疡病的目的。

Hollander试验(胰岛素试验)
检查迷走神经切除是否完全

? 胰岛素0.2u/kg皮下注射,血糖< 2.8mmol/L
? BAO<2mmol/h,注射后胃酸分泌量上升<1mmol/h,完全 ? 胃酸分泌量上升1-5mmol/h,不完全,尚充分

? 胃酸分泌量>5mmol/h,不够

迷走神经干切断术
Truncal vagotomy,TV
? 1943.1.18 Dragstedt(美) ? 食管裂孔水平,迷走神经前、后干切除5~6厘米 ? 全腹迷走神经切断术 ? 可降低胃酸分泌80%

迷走神经干切断术
? 在食管裂孔水平,将左右迷走干分离并切除5~6cm。 ? 缺点:①管理肝、胆、胰、肠的分支切断,造成器官功
能紊乱。②胃张力及蠕动减退,胃内容物潴留。③顽 固性腹泻,可能和食物长期潴留,引起肠炎有关。

因缺点多,目前临术上很少应用。

选择性迷走神经切断术
Seletive vagotomy,SV

? 1948 Jackson(美)/Franksson(瑞典)
? 保留肝支(前干)、腹腔支(后干)

? 全胃迷走神经切除术
? 消除小肠、肝胆功能紊乱

? 胃潴留,仍需胃引流手术
? 改进、亦非理想

? 将胃左迷走分离出肝支后切断,胃右迷走分离出腹腔

选择性迷走神经切断术

?

支后,加以切断。 解决胃潴留,需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦 部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。

高选择性胃迷走神经切断术
Higely seletive vagotomy,HSV
? 1970 Andrup/Jensen瑞典,Johson/wilknson美国 ? 保留Latarjet神经的胃底、体迷走神经切除

? 壁细胞迷走神经切除
? 无胃潴留 ? 保留幽门,返流减少 ? 不易彻底,溃疡复发率20-30% ? 有

造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能

高选择性胃迷走神经切断术
? 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走

神经,而保留胃窦部的迷走神经,也称为胃壁 细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。 保留鸦爪支。 ? 优点 : 消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的 张力和蠕动,不需附加引流术。保留了幽门括 约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃 大部切除术简单安全。 ? 分离胃小弯,造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。

高选迷切示意图

腹腔镜下胃手术

溃疡外科治疗的并发症
?术后胃出血 ?十二指肠残端破裂 ?胃吻合口破裂或瘘 ?术后呕吐

?晚期:

– 残胃蠕动无力或胃排空延迟 – 术后梗阻

– 倾倒综合症:早期、晚期 – 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 – 营养并发症、残胃癌

1.术后胃出血
?

24小时内,手术技巧

? 4-6天,吻合口黏膜坏死脱落
? 10-20天,缝线处感染,黏膜下脓肿

? 腹腔内出血

1.术后胃出血
? 术后24小时,胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 ? 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量
渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不 够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷臵的十二指肠 溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的,多因结扎或缝合过紧, 组织坏死,结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。

? ? ? ?

2.十二指肠残端破裂
? 毕罗Ⅱ式最严重的并发症,死亡率约10~15%。 ? 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 ? ?

?

阻,肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后24~48小时。右上腹突发剧痛,明显腹膜刺 激征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者,可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难可旷臵。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难,应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致,可行输入、输出空肠侧侧吻合。

十二指肠残端破裂内外引流
1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负 压吸引 3.鼻胃减压管放于十 二指肠内持续吸引 4.鼻肠管放于空肠输 出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养
?48小时内,修补、造口、引流 ?48小时以上,造口、引流

3.胃肠吻合口破裂或瘘
? 术后5~7天 ? 由于缝合张力过大、组织血供不足,局部组 ? ? ? ?
织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压,加强支

持。 晚期形成脓肿或瘘:引流+胃肠减压+支持。 若经久不愈者,须再次胃切除术。

胃肠吻合口破裂或瘘
严重并发症
? 关键在预防 缝合适当

吻合口无张力
营养支持 预防感染

4. 胃大部切除术后的梗阻现象 输入空肠袢梗阻
Billorth Ⅱ式术后

分两类 慢性不全梗阻
急性完全梗阻

输入段梗阻
? 急性完全性输入段梗阻: ? 毕罗Ⅱ式术后,结肠前输入段对胃小弯。 ? 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段,或
输入段过长,穿入输出段系膜与横结肠之间的 孔隙,形成内疝,属闭袢性肠梗阻易发生肠绞 窄。 ? 表现:突发上腹剧痛,频繁呕吐,不含胆汁,呕 吐后症状不缓解。 ? 应紧急手术。

急性完全性输入段梗阻

? 输入段过长,穿入输出段系膜与横结肠之间
的孔隙,形成内疝,属闭袢性肠梗阻。

输入段梗阻 ? 慢性不完全性输入段梗阻: ? 毕罗Ⅱ式术后 ? 原因:或输入段太长扭曲,或输入段太短在吻

合处形成锐角影响排空形成梗阻。 ? 表现:进食后15-30分钟,突发上腹胀痛或绞痛, 喷射样呕吐大量胆汁,呕吐后症状消失,称 为“输入段综合征”。 ? 处理:禁食、胃肠减压、营养支持,数周或数 月不缓解,可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y 吻合。

慢性不完全性输入段梗阻

输入段梗阻的几种原因

? 单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时,输入襻在吻合口

处形成锐角。B.输入襻过长时,食物进入输入 襻后不易排出,发生滞留。 ? 绞窄性梗阻: C.输入襻过短,空肠系膜牵拉过紧 压迫输入空肠襻。D .逆蠕动吻合后输入襻可进 入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝 。

输出段梗阻
? 毕罗Ⅱ式术后 ? 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压
迫或结肠后吻合,将横结肠系膜裂口固定在 小肠侧,引起缩窄或压迫导致梗阻。 ? 表现:呕吐食物和胆汁。 ? 确诊应钡餐,以示梗阻部位。 ? 非手术无效应手术。

吻合口梗阻

? 表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物,不含胆汁。 ? 原因:手术时吻合口过小,吻合口胃肠壁内翻
过多,吻合口炎症水肿,毕 Ⅱ 后输出段逆行 套叠堵塞吻合口所致。 ? X线造影剂完全留在胃内。 ? 处理: – 先非手术治疗:禁食,胃肠减压,输液。 – 经2周仍有腹胀、呕吐,应手术解除梗阻。

术后梗阻小结
? 吻合口梗阻:
– BillrothI 、Ⅱ式 – 呕吐食物,不含胆汁

? 输入段梗阻:
– Billroth Ⅱ 式 – 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 – 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁

? 输出段梗阻:
– BillrothⅡ式 – 呕吐食物和胆汁

5. 倾倒综合征
Dumping Syndrome
? 早期倾倒综合征

? 晚期倾倒综合征
低血糖综合征

Hypoglycemic Syndro

me

机制
高渗空肠食靡
不恰当肠激素释放

试餐
迅速胃排空

葡萄糖吸收
不恰当胰岛素释放

液体进入肠腔内
血容量 ↓ BP ↓ P ↑ 腹账 腹痛 腹泻

晚期低血糖

早期与晚期倾倒症之鉴别
发病率 早期倾倒症 12% 晚期倾倒症 5.2% 术后半年左右 食后2~3小时发作 30~40分钟 发作时间 术后不久 与饮食的关系 食后立即发生 病发时间 30~45分钟 病程长短 主要症状

持续不定 通常2~5年消失 上腹胀闷,出汗,发热,心跳 头晕,上腹空虚感,恶心

诱发原因 缓解方法 加重素因 发病原理

过量食物 平卧休息 更多的食物 机械性牵引刺激

糖类食物 进食特别是糖 运动 低血糖

预防 ? 胃切除不要过多

? 残胃适当固定,胃肠吻合口不要太大
? 术后早期应少食多餐,使胃肠逐渐适应 处理 ? 多数经调节饮食,症状逐渐减轻或消失 ? 极少数病人多年不改善者,可考虑再次手术治疗 胃肠吻合口缩小 毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式 空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。

6. 碱性反流性胃炎
? Billorth Ⅱ式术后多见, 5-35%
? 胃化学性炎症

? 发生较晚
? 持续烧灼痛,抗酸剂无效

? 饮食调节
? 严重手术

7. 吻合口溃疡
? Billorth Ⅱ式术后多见,1-8%
? 2/3术后两年内

? 切除不够
? 吻合口空肠侧

? 并发症机会多
? 一般主张手术

8. 营养性合并症
? 体重减轻 ? 贫血 ? 腹泻和脂肪泻

? 骨病

9. 急性胆囊炎
胆汁潴留、局部感染

10. 急性重症胰腺炎
机理不详,创伤、痉挛、逆流

11. 胃排空障碍
胃瘫,机理不详,术后4~10日发生

12. 吻合器相关合并症
? 出血 ?瘘

? 狭窄

13. 残胃癌
胃良性病变、胃大部切除5年以上、残胃癌变 发生率2%左右,10年内少发,多在20~25年 Billorth Ⅱ式> Billorth I式

低酸、胆汁返流、肠道细菌移位有关

迷走神经切断术后并发症
?胃小弯坏死穿孔:
– HSV术后。多因手术时分离胃小弯,造成胃小弯 胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆 肌层可预防。 – 临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即 手术修补。

?腹泻:
– TV后5-40%发生,表现为进食后肠蠕动亢进、肠 鸣、腹痛、腹泻。 – 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效,无效用考来 烯胺(消胆胺)。

迷走神经切断术后并发症
?吞咽困难:
– TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期 进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。 – 术后1-4月自行缓解。

?胃潴留:
– TV、SV术后3~4天,拔除胃管后,出现上腹饱胀 不适,呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴 留、无排空。 – 治疗:持续胃肠减压,温热高渗盐水一日多次洗胃, 输血、输液。新斯的明、胃

动力吗丁啉。 – 术后10-14天消失。

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