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儿童脑卒中诊断治疗进展

发布时间:2014-03-11 11:08:18  

·940·

第27卷第12期2012年6月JApplClinPediatr,Vol.27No.12,Jun.2012

·综述·

DOI:10.3969/j.issn.1003-515X.2012.12.017

儿童脑卒中诊断治疗进展

焦富勇,郭向阳,卫

丽,蔺

(陕西省人民医院西安交通大学第三附属医院儿科,西安710068)

摘要:儿童脑卒中危险因素不同于成人脑卒中的危险因素,如高血压、糖尿病等,其发作通常是由于多种危险因素同时存在,这

需要综合评估。但目前关于儿童脑卒中仍存在一些挑战。因父母或照看者对儿童脑卒中发作认识的延迟,所以提高对脑卒中的认识与教育更为重要。儿童脑卒中有多种神经系统表现,确诊需要MRI。然而最具有挑战性的是小儿脑卒中治疗方面的临床研究,以便能作出高级别循证医学依据的治疗方案。现介绍儿童动脉缺血性脑卒中及出血性脑卒中的诊断与治疗方面的新发现和新观点。

2012,27(12):940-943实用儿科临床杂志,

关键词:脑卒中;诊断;治疗;进展;儿童中图分类号:R729文献标识码:A文章编号:1003-515X(2012)12-0940-04

ProgressofDiagnosisandTreatmentofPediatricStroke

JIAOFu-yong,GUOXiang-yang,WEILi,LINJing(DepartmentofPediatrics,ShaanxiProvincialPeople'sHospital,theThirdAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710068,ShaanxiProvince,China)

Abstract:Strokeinchildrenisrarelyduetostrokeriskfactorssuchashypertensionanddiabetesinadults.Rather,strokeinthispatient

thepresenceofwhichnecessitatesathoroughevaluationgrouptypicallyresultsfromthesimultaneousoccurrenceofmultiplestrokeriskfactors,

todeterminethecauseofthisdisorder.Inthisreview,recentfindingsanddiagnosticissuesareintroducedpertainingtobotharterialischemicstrokeandhemorrhagicstrokeinchildren.Severalchallengesexistinthecareofchildrenwithstroke.Ofnote,recognitionofpediatricstroke

highlightingtheneedforincreasedawarenessofandeducationregardingthiscondition.Mo-onsetbyparentsandcaregiversisoftendelayed,reover,variousneurologicalconditionsresemblestrokeinpediatricpatientsandadefinitediagnosisofthisdisorderrequiresmagneticreso-nanceimaging;addingtothediagnosticdifficulty,youngchildrenmayneedtobesedatedtoundergomagneticresonanceimaging.Perhapsthemostsignificantchallengeistheneedforclinicalresearchstudiesfocusingonpediatricstroketreatment,soastoallowhighqualityevidence-basedtreatmentdecision-making.

JApplClinPediatr,2012,27(12):940-943

Keywords:stroke;diagnosis;treatment;progress;child

脑卒中是指临床上发展迅速的血管源性脑功能障

[1]

并且持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。碍,

和治疗方面的最新进展进行综述。1

病因

儿童AIS最常见的病因包括脑动脉病变、先天性或SCD),获得性心脏病和镰刀细胞病(sicklecelldisease,其中脑动脉病变存在于50%~80%的AIS患儿中。另外,血栓形成倾向,严重感染如水痘、脓毒症及脑膜炎等也是儿童脑卒中的病因。另有发现,轻度感染是儿童脑卒中的一个潜在危险因素。因此,临床医师辨认AIS的所有危险因素,并实施合理的治疗方案则至关重要。

HS通常包括自发性脑内出血(intracerebralhemor-rhage,ICH)和非创伤性蛛网膜下腔出血。儿童HS最常见的病因是脑血管畸形,占40%~90%,包括动静脉畸形、海绵状血管瘤和动脉瘤。其他原因如出血性疾病、血小板减少症和脑肿瘤则不常见危险因素,但较成人发生率低自发性的2

诊断

过去文献认为AIS的患儿从症状发作到住院平均时间为24h,更多研究显示此疾病的诊断主要延误在医院内

[6-7]

[10]

[8]

小儿脑卒中常有明显的神经功能缺陷,是儿童长期致残的一个重要原因。事实表明,儿童脑卒中与脑肿瘤的发其发病率较高,为2/100000~13/100000病率相似,

[2]

北美国家的发病率为2.5/100000~2.7/100000,法国约为13/100000。我国发病率较北美和法国稍低,约为2.1/100000,28%为出其中72%为缺血性脑卒中(AIS),血性脑卒中(HS)

[3]

。在西方国家,成人脑卒中中缺血性

脑卒中占80%~85%,而儿童仅有55%。出生2个月内为脑卒中发生的高危期,约每4000个活产儿中就有1个发生脑卒中。但是由于近年对新生儿脑卒中的诊断技术Schulzke等提高,脑卒中发病率有所提高,

[4]

采用磁共振

技术发现瑞士新生儿脑卒中发病率为43.4/100000。儿美国儿童脑卒中病死率约为0.34/童脑卒中病死率较高,

100000,是儿童十大死亡原因之一。儿童脑卒中发病率男性高于女性

[5]

。高血压是儿童ICH的

[9]

。研究发现,即便对所有

危险因素进行评估,仍有9%~23%的儿童ICH被认为是

。尽管在努力提高对儿童脑卒中的认

[6-7]

识,仍然为医务工作者及家庭所忽视,诊断延迟仅是

其中一方面。现对儿童脑卒中(包括AIS和HS)的诊断

作者简介:焦富勇,男,主任医师,教授,硕士生导师,研究方向为神经系统疾病,电子信箱jiaofy@yeah.net。通讯作者:卫丽,女,住院医师,硕士学位,研究方向为神经系统疾病,电子信箱weili212@163.com。

。Rafey等[6]发院前时间症到住院

为1.而住院后到确诊的平均时间则为。

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HS通常发病迅速,可能数分钟至数小时,但有时也会延迟至数小时至数天

[11]

AIS和CVST危险因素。相反抗磷脂抗体仅与AIS密切相关,亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变677C>T也只与AIS相关。混合性血栓形成倾向与儿童脑卒中和CVST均密切相关

[14]

。一项儿童脑实质出血的研究显示

[10]

从症状发作到住院平均时间为70min。

儿童脑卒中常被忽视,研究发现,脑卒中患儿中仅有38%在住院初期就被怀疑有脑卒中[6]。其原因是儿童脑卒中临床表现无特异性。其中21%为假性脑卒中

[12]

。除了对血栓形成倾向作为儿童脑卒中可

疑因素进行详细的实验室评估,还应对毒理学尤其是可卡因及怀孕状态进行研究(可卡因和怀孕是AIS的危险因素)。

对HS应检查的项目包括血小板计数、凝血检查(血浆凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等),以及根据家族出血史、临床表现而作出另外一些相关检查项目

[1]

,在

1/3为良性病变,2/3为与脑卒中无关,这些儿童中,如可逆性后脑脑病综合征、颅内感染、炎症疾病和肿瘤。2.1

影像学检查

MRI检查对急性AIS是一种最敏感

。而MRI检的诊断方法,是儿童脑卒中检查的“金标准”查需在患者安静状态下进行,对小于8岁的患儿需要镇静或者麻醉才能行此检查,需要一定时间,因而会造成神经影像学检查的延迟。头颅CT通常不需长时间扫描,但头颅CT仅能发现直径大于1cm的病灶,监测急性AIS的敏感性较低,且有放射污染。澳大利亚儿童医学中心AIS患儿62/74例(84%)头颅CT无任的一项研究发现,

何表现,患儿均是通过头颅MRI得到诊断

[7]

,另外还需行代谢试验及炎性和风湿

标志物方面更详细的检查。3

治疗

目前有3套小儿脑卒中指南出版,皇家内科医师学

[15][16]

美国胸科医师学会指南,美国心脏会(RCP)指南,

[1]

协会(AHA)指南。在这些指南中,仅有AHA讨论了

脑卒中发作后应尽早行头颅影像检查,包括常规MRI、DWI可以弥补常规MRI对脑弥散加权成像(DWI),水肿及含水分较多的新生儿正常脑组织不易鉴别的缺点。同时,也包括脑血管和颈部血管成像,在大部分儿童AIS中,磁共振血管造影(MRA)应作为一线检查,如疑静脉梗死或脑静脉窦血栓形成(CVST)则加行磁共振静脉造影(MRV)。CT血管造影(CTA)和CT静脉造影(CTV)也常用来诊断血管畸形。传统认为数字减影血管造影(DSA)是血管影像的金标准,对于诊断小血管炎、烟雾病、动脉狭窄、颈颅动脉分离是不可缺的。

对出现脑卒中表现的患儿,应首先鉴别AIS和HS,血管成像对其鉴别则很重要。如果条件许可,则应行完MRA和MRV)查找HS的罕见整的MRI序列(包括MRI、

CVST伴出血性静脉栓塞。如非病因,如高分化脑肿瘤、创伤性检查不能发现出血或血管畸形的原因,则需行DSA[1]。有时在急性脑出血后,脑动静脉畸形在MRI、MRA,甚至DSA上表现不明显,则需在血肿吸收后重做,一般血肿吸收需要2~8周。2.2

实验室检查

心脏栓塞是儿童AIS的一个主要原

因,故行超声心动图确定先天性心脏病则很必要。AIS患在患者病史及心电图儿应常规行心电图检查记录心律,

表现基础上,如果心律不齐被疑为AIS病因,则需行Hol-ter或遥测法检查。儿童AIS的实验室检查应该能够评估炎性因子、高脂血症、风湿性疾病、血栓症,包括全血细胞ESR、CRP、抗核抗体、空腹血脂以及血栓形成倾向计数、的评估

[13]

HS。这3套指南都缺乏对小儿脑卒中治疗方面的研究(除了对镰刀细胞病的研究)。因此在儿童脑卒中治疗方面尚需进一步研究。3.1

支持治疗

对成人脑卒中有效的支持疗法被推荐

用于小儿脑卒中治疗。包括维持正常体温(应用对乙酰氨基酚和冷敷)、静脉补充足量液体保持体液平衡、避免高血糖。3.23.3

控制血压

AHA指南建议,对AIS和HS患儿应注

惊厥是小儿脑卒中的常见

但目前还没有关于具体血压值的明确指南。意控制血压,

抗惊厥和脑电图监测

并发症,小于25%AIS和小于20%的ICH患儿均可出现,需积极治疗。在成人脑实质或蛛网膜下腔出血经常预防性应用抗惊厥治疗,但并无循证医学证据。AHA小儿脑卒中指南不推荐AIS预防性应用抗惊厥药物,但对HS无特殊说明

[1]

。值得注意的是,目前尚没有发现小儿脑卒

中预防性应用抗惊厥药物方面的研究。

Messé等[17]研究发现,成人急性脑出血预防性应用抗惊厥药物与不良后果相关,但仅8%的受试者(n=23)预防性使用了抗惊厥药物。在一项98例关于成人ICH预防性应用抗惊厥药物的前瞻性研究中有同样的发现

[18]

,这项研究中有惊厥史7例,其中5例在脑实质出血

当天出现惊厥发作,与未用抗惊厥药物相比,用苯妥英钠28d、预防性抗惊厥的患者需更长的住院时间,且在14d、3个月改良的Rankin量表(mRS)评分更低。但此研究有选择偏差,因为大出血或重危患者更有可能预防性应用抗惊厥药物。

持续脑电图监测经常被应用在ICU,尽管其价值还未得到证实。一项关于100名儿童(受试者有不同的临床表现,并非只是缺血型脑卒中或ICH)持续脑电监测的研究发现,其中43例通过脑电图监测到惊厥的患儿应用了抗惊厥药物或增加了抗惊厥药物,也有一些患儿惊厥

。一项Meta分析已经证实血栓形成倾向为儿

[14]

童初发脑卒中的一个危险因素,这对临床医师决定行何种检查很有帮助

。22项研究的数据分析表明血栓形

成倾向的几项危险因素与儿童初发性脑卒中密切相关。C蛋白缺乏、S蛋白缺乏、F5基因突变如抗凝血酶缺乏、

1691G>A、F2基因突变20210G>A、高血浆脂蛋白都是

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发作后脑电图很久没有反应

[19]

。然而,在一些有持续神[21]

烟雾综合征,因有引起自发性ICH的危险。对AIS患

志改变却不能用脑卒中(AIS或HS)解释的患儿,以及临而常规脑电图床表现或生命体征改变提示可能为惊厥,又没有异常发现时,应考虑持续脑电监测。3.4

颅高压的处理

AIS或HS患儿意识减退是一个不

良信号,可能提示颅内压增高。颅内压增高的其他表现立位时头痛改包括体位性头痛(患者仰卧时头疼加剧,

善)、呕吐、烦躁易怒、好斗、第6对颅神经麻痹和视乳头Cushing三联征(包括高血压、水肿,心动过缓和不规则呼吸)则通常出现较晚。AIS患儿颅内压增高通常在脑卒中发作几天后发生,此时梗死的脑组织出现水肿。而HS患儿,由于出血的影响通常很快就发生颅内压增高。当脑室内出血伴有交通性脑积水时,颅内压增高也可以发生在急性期或亚急性期。在一些HS患儿中放置脑室内导管既可以测颅内压,也可以引流脑脊液,从而治疗并发症。但放置脑室内导管并非对HS患儿均适合,硬膜下螺栓适用于不宜放置脑室内导管而需要测颅内压的患儿。27%的患儿需要脑室造在最近HS儿童病例研究中,口

[10]

儿选择抗凝或抗血小板治疗随地域而不同,在美国抗凝治疗比澳大利亚、欧洲、加拿大要少3.5.2

溶栓治疗

[22]

成人脑卒中静脉应用tPA溶栓治疗

得到内科医师和公众的重视。然而对于小于18岁患者应用溶栓治疗仍存在很多争议。当前AHA推荐tPA在年龄较小儿童中使用仅限于临床试验,达到成人应用tPA标准的大儿童是否可用溶栓治疗,目前尚无一致意见。溶栓在儿童脑卒中中应用的安全性和疗效极其有限,现有的研究提示有出血并发症的危险性。3.5.3

外科治疗

对成人严重AIS,意识水平恶化以及

偏侧颅骨切除术能够救命和出现脑疝形成前的表现时,

保留功能,目前尚没有儿童此方面的研究。在最近10例恶性大脑中动脉梗死的患儿中7例行偏侧颅骨切除术,全部存活且恢复良好(7例均有轻偏瘫,但均能行走且语言流利,尽管左侧梗死)。此研究中所有存活者手术时间3为23~291h,最低格拉斯哥昏迷评分(GCS)为4~9分,例死亡患儿未行偏侧颅骨切除术,均死于高颅压。推荐恶性大脑中动脉梗死甚至深昏迷的患儿可行偏侧颅骨切除术3.6

[23]

急性期降低颅内压的内科方法:抬高床头30°,以利于脑静脉引流;过度通气使二氧化碳分压维持在3.33~4.00kPa,有利于轻度收缩脑血管,进而减少脑血流;甘露醇或高渗盐水等高渗治疗促进渗透性利尿。当应用高渗治疗时,须注意密切监测血浆渗透压和电解质,防止低血容量、低钠血症或高钠血症、肾衰竭的发生。一些患者可能需要镇静控制高颅压。高渗治疗,尤其过度通气,通常只是暂时性缓解措施。皮质激素应避免在儿科患者中使因为其降低成人高颅压作用尚未得到证实,并且在成用,

人AIS或ICH中激素引起的高血糖与预后不良有关。3.53.5.1

AIS的特殊治疗抗栓治疗

脑卒中后阻止脑损伤的唯一治疗就

对儿童和小于45岁成人ICH行

HS的特殊治疗

血肿清除术,是脑卒中治疗的另外一个尚存争议的领域。国际脑出血外科试验(STICH)认为,与最佳的内科治疗方法比较,成人自发性幕上ICH在出血72h内行紧急血肿清除术并未改善患者预后

[24]

。小于45岁的脑叶出血

不在STICH研究内,因为已有回顾性研究证明早期外科治疗有益于小于45岁的成人ICH。基于以上缘由,STICH结果不适于儿童。而且,儿童ICH需要更紧急干预出血,从而减轻颅内压增高,阻止脑疝形成,因为儿童未出现脑萎缩(大多成人ICH常有脑萎缩)。3.7

康复治疗

像传统的物理、职业、语言疗法,神经心

AHA和理评估被推荐用于脑卒中患儿的康复治疗中,RCP指南均支持脑卒中后神经心理评估的有效性[1]。强制性运动疗法(CIMT)(包括限制正常肢体,更多活动病变肢体)在成人脑卒中康复治疗中是有效的,但在儿童中应用的研究病例均不超过55例,然而,这些小样本研究综合显示CIMT在改善脑卒中受累的上肢末端功能有一定作用。

A)治疗痉挛尚未注射肉毒杆菌神经毒素A(BoNT-在儿童脑卒中中进行研究。然而,有证据显示,作为标准A能提高脑瘫患物理和职业疗法的辅助治疗,注射BoNT-检验的一个指标就是握力增强。儿偏瘫侧上肢末端功能,

一项小样本随机对照研究(n=10),关于反复经颅磁性刺激(rTMS)和假性经颅磁性刺激在皮质下AIS中的作用,显示对侧皮质的抑制可改善手的功能

[25]

是促进缺血再灌注[例如组织纤溶酶原激活剂(tPA)或机械性去除血凝块]或减少代谢需要(避免高热或高血糖)。抗栓治疗包括抗血小板(代表药物是阿司匹林)和抗凝血剂(普通肝素、低分子肝素、华法林)。除新生儿抗血栓治疗被推荐用于继发性脑卒中的预防外,

适宜抗栓治疗

[16]

[1]

。然

而,首发AIS但没有明确心源性栓子证据的新生儿并不

[20]

SCD不包括在AIS中,不推荐予阿司匹林和抗凝治疗,相反推荐输血治疗,以使镰状Hb降至30%以下输血证据并不如慢性输血强有力。

美国胸科医师学会指南推荐,对非SCD相关的小儿

-1

脑卒中,初始予抗凝治疗或阿司匹林1~5mg·kg·

尽管急性输血在临床应用很普遍,但对初发AIS予急性

d-1直到排除头颈动脉剥离或心源性栓子,之后继续予小剂量阿司匹林维持治疗2a。权威指南均推荐头颈动脉剥离或心脏栓塞性脑卒中应考虑抗凝治疗(3~6个月低分子肝素或华法林),但并不推荐抗凝治疗用于烟雾病或

。与rTMS

不同,经颅直流电刺激没有诱发惊厥的危险,这种方法对成人脑卒中运动和语言功能恢复有肯定作用,但在儿童方面尚无研究

[26]

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目前在我们国家虽有一些研究报道,我国儿童脑卒中发病率相对较低,且病因学类型可能不同于西方国家,诸如无镰刀细胞型贫血、血栓形成倾向及静脉窦血栓形成等,其病死率及长期致残率却与西方国家基本相似。但总体来讲,对儿童脑卒中的研究目前仍比较缺乏,且相尤其缺乏大样本长时期的对照研究,故对儿童脑对滞后,

卒中的病因、诊治及康复治疗进一步研究刻不容缓。

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(收稿日期:2012-04-10)

(

《实用儿科临床杂志》更名为《中华实用儿科临床杂志》

2012]180号),《实用儿科临床杂志》(JournalofAppliedClinicalPediatrics)更名经新闻出版总署批准(新出审字[

(ChineseJournalofAppliedClinicalPediatrics),为《中华实用儿科临床杂志》原刊号CN41-1106/R作废,新编国内统一连续出版物号为CN10-1070/R,主办单位变更为中华医学会,主管单位变更为中国科学技术协会,成为中华医学会系,《中华实用儿科临床杂志》(ChineseJournalofAppliedClinicalPediatrics)将以崭新的面貌列杂志中的一员。2013年起

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