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留守儿童问卷

发布时间:2014-04-22 10:03:33  

调查问卷

您好!

感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答,在此对您的支持表示感谢。本次问卷以匿名的方式进行,不作要求填写姓名。您不必担心您的隐私和内心想法的泄露,所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。

答题说明:将选择的序号填在( )里 , 如果选择有画横线的,首先将内容填好,再选择序号填在( )里。

1、你的家庭成员( )

A、 爸爸 B、妈妈 C、爷爷 D、 奶奶 E、兄弟姐妹

F、婆婆 G、公公 H、其他

2、父母做什么工作?( )

A 、打工(上日班) B、打工(三班倒) C个体(具体)____________

D 、无业 E其它_________________

3、你在家做作业的环境怎样?( )

A、独立房间 B、大厅 C、房子外 D、其它

4、你和父母相处的这段时间在做什么?( )

A 、父母_____________________________ ,我自己_____________________

B、父母和我一起___________________________________________________

5、你每周和父亲(母亲)有沟通吗?( )

A、每天都有 B、周末才有 C、有时有 D、几乎没有

6、你每天上网(使用电脑)多长时间?( )

A、没有电脑 B、不准玩电脑 C、一小时以内

D、多于一小时 E、喜欢玩多久都行

7、你有什么心里话想对父母:_________________________________________

_______________________________________________________________

8、家里有人辅导你学习吗?( )

A、有,能全面辅导 B、有时有,有时无 C、没有人

9、你喜欢爸爸、妈妈较多时间陪伴你吗?( )

A、喜欢 B、不喜欢 C、没所谓

10、一天里,你和爸爸、妈妈呆在一起约有多长时间?( )

A、没有 B、一个小时左右 C、两个小时左右

D、三个小时以上 E、爸爸妈妈回家我已经睡觉了

11、父母忙于工作对你的学习有什么影响?( )

A、起好作用 B、没有影响 C 、起坏作用

12、你每周和父亲(母亲)有沟通吗?( )

A、每天都有 B、周末才有 C、有时有 D、几乎没有

13、你喜欢学习吗?你的学习态度是?( )

A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢

14、你的学习成绩如何?( )

A、优秀 B、良好 C、一般 D、不好

15、 你喜欢学习吗,你对学习的态度是?( )

A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢

16、父母忙于工作对你的学习有什么影响?( )

A、起好作用 B、没有影响 C、有一些影响,但是不大 D、起坏作用

17、面对学习上的困难和生活中的困难、困惑,你会?( )

A、求助于父母 B、求助于老师 C、求助于朋友、伙伴 D、求助于爷爷奶奶、外公外婆

18、在学习上,我更希望?( )

A、老师能多给我些帮助 B、能更多的跟同学讨论

C、父母能多指导我 D、让我一个人独立完成

19、如果你不按时完成作业,上课迟到,违反纪律等等违反小学生行为准则的事,你的

父母知道了,会怎么处理?( )

A、你还小,没什么 B、跟你讲道理 C、揍你一顿

D、讲道理后给你一定惩罚,让你记住

20、你觉得自己的性格是怎样的?( )

A、 外向、活泼、大方 B、粗心、鲁莽、热心、大胆

C、 柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感 D、冷漠、消极、自我封闭

21、 你认为学习的目的是什么?( )

A、自身喜欢学习,与他人无关 B、得到更多的家长或者老师的认可感

C、来自于家长或者老师的物质奖励 D、认为自己只有好好学习才有未来

22、你的道德行为习惯主要有:( )

A、 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C、很少参加集体活动

D 、经常撒谎欺骗老师和监护人 E、其它不良行为_________________ F、不能按时完成作业 G、文明有礼,遵守纪律

23、目前最困扰你的事情对你的心理影响是?( )(多选)

A、 父母忙于工作,让自己总觉得孤单 B、想要学习好,但是无从下手

C、无人理解的心情 D、 没有朋友,感觉孤立无援 E、 寄人篱下

F、很多人生上的迷惑 G、身体变化的困惑,无人诉说

H、其他:__________________________________

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