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儿童癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波综合征临床特征及预后

发布时间:2014-08-02 22:44:04  
山东医药 2012 年第 52 卷第 32 期

儿童癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波 综合征临床特征及预后
肖 静, 刘丽英, 伍 妘, 陈春红 ( 首都医科大学附属北京儿童医院神康中心 , 北京 100045 )

摘要: 目的 重要性。方法

加强对癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波( CSWS) 临床、 脑电图特征的认识, 强调早期诊断及治疗的 回顾性分析 5 例 CSWS 患者临床、 脑电图特征及治疗情况, 并对患者进行 6 个月 ~ 1. 5 a 随访。 结

3 例头影像学未 果 5 例患者, 男 3 例、 女 2 例, 癫痫起病年龄 1 岁 1 个月 ~ 7 岁 8 个月。2 例存在脑部静止性病变, 1 例以清醒期全面强直阵挛发作起病, 逐渐出现全面性脑功能减退, 脑电图具 见异常。4 例患者以夜间发作首发, 1 例激素治疗 6 个月后 备特征性慢波睡眠期持续性放电 。4 例在激素治疗 3 个月后临床症状及脑电图明显改善, 复发。结论 CSWS 早期表现不典型, 早期诊断及激素治疗可改善患者认知 。 文献标志码: A 266X( 2012 ) 32000404 文章编号: 1002关键词: 癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波综合征; 儿童; 脑电图; 临床; 治疗 中图分类号: R742. 1

The characters of clinic and treatment of children with epilepsy with continuous spikeandwave during slow wave sleep and followup XIAO Jing,LIU Liying,WU Yun,CHEN Chunhong ( Neurological Rehabilitation Center,Beijing Children’ s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045 ,P. R. China)
Abstract: Objective ment. Method Results To recognize the characteristics of clinic and electroencephalogram ( EEG ) of epilepsy with continuous spikeandwave during slow wave sleep ( CSWS) ,and to emphasize the importance of early diagnosis and treatTo review the characters of clinic and EEG of five patients with CSWS,and follow up for 618 months. In five patients with CSWS,3 were male and 2 were female. The onset age of epilepsy was one year and one

month to seven years and eight months years old. MRI of brain was abnormal in 2 of 5 patients. Four patients had their first seizure at night,one patient had tonicclonic seizure at alarm state,then they had global cognitive declined. There was phenomenon of ESES in their EEG. Positive response to corticoid was found during the first 3 months of treatment in 4 of 5 patients. Relapse occurred in 1 of them after six months. Conclusion The clinic characters of CSWS may be not typical at early phase,early diagnosis and appropriate corticoid treatment can improve the cognition. Key words: epilepsy with continuous spikeandwave during slow wave sleep; children; electroencephalogram; clinic; treatment

癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波 ( CSWS ) 是儿童 期发生的严重影响认知功能的癫痫综合征 , 表现为 癫痫发作、 全面性脑功能减退及脑电图慢波睡眠期 发病率占儿童期癫痫 持续性癫痫性电活动( ESES) , [1 , 2 ] , 的 0. 2% ~ 0. 5% 早期治疗癫痫并终止 ESES 可 改善患者的预后。我们回顾性分析 5 例确诊 CSWS 的病例, 有助于加深对该病的认识, 提高诊治水平。 1 1. 1 资料与方法 临床资料 2010 年 5 月 ~ 2011 年 6 月收入神 经内科病房 5 例患儿, 男 3 例、 女 2 例, 就诊年龄 4

岁 1 个月 ~ 8 岁 6 个月, 均以频繁抽搐就诊, 临床存 在多种形式的癫痫发作, 病程 10 个月 ~ 4 a ( 具体见 1 表 1 ) 。4 例存在运动障碍, 其中 3 例为共济失调, 例轻偏瘫; 5 例患者均存在不同程度的心理行为异 常, 表现为多动、 易怒、 攻击行为及模仿动作; 1 例病 余 4 例语言减少, 理解力下降, 其中 后语言无改变, 1 例为完全性失语。5 例患者入院行智力测定, 3例 2 例 Gesell 测试( 0 ~ 6 岁儿童发育量 无法配合完成, 表) 分别为 41 分和 60 分。头 MRI 检查 3 例未见异 1 例为右侧丘脑软化, 1 例为左侧大脑巨脑回及 常,

42 岁, mail: xiaojing20061968@ 126. com。 作者简介: 肖静, 女, 副主任医师, 研究方向为儿童癫痫。E-

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山东医药 2012 年第 52 卷第 32 期
表1
项目 性别 就诊年龄 病程 围生期 病前发育状况 惊厥家族史 病例 1 男 5 岁 1 个月 4a 可疑缺氧史 正常 + 睡中部分性发作泛 化 GTCS; 清 醒 期 部 分运动性发作; 不典 型失神 4 ~ 10 +

5 例 CSWS 患者临床资料
病例 3 男 8 岁 6 个月 10 个月 — 落后 — 睡中 GTCS?; 部分运 动性; 跌倒发作 10 ~ 20 + 病例 4 女 4 岁 1 个月 2 a 1 个月 — 正常 + GTCS?; 不 典 型 失 神; 复杂部分性发作 1 次 /1 周 ~ 1 次 / 月 病例 5 男 5 岁 7 个月 1 a 1 个月 — 正常 + 睡中部分性发作泛 化 GTCS; 部 分 运 动 性发作; 不典型失神 1 ~6

病例 2 女 6 岁 2 个月 1 a — 落后 + 睡中 GTCS?; 跌倒发 作; 部 分 运 动 性 发 作; 不典型失神 10 ~ 20 +

癫痫发作类型

癫痫发作频率( 次 / d)

注: GTCS 为全面强直阵挛性发作

多微脑回。入院时除 1 例单用丙戊酸治疗外, 余4 例均使用 2 ~ 5 种抗癫痫药物且均含有卡马西平 。 1. 2 诊断标准 所有患者均符合 CSWS 诊断标准: 儿童期发病, 临床有除强直发作外的多种形式的癫

痫发作; 病后出现不同程度的认知、 语言及运动功能 损害; 睡眠期脑电图存在 ESES 现象, 且慢波睡眠期 棘波、 棘慢波指数 ( SWI ) 大于 85% ; 排除其他可分 Lennox类的癫 痫 综 合 征 ( 如 获 得 性 失 语 性 癫 痫、 Gastuat 综合征等) 。 1. 3 脑电图资料 5 例患者入院后进行 2 次以上 每次至少 3 h 的视频脑电图或 22 h 以上长程脑电图
图1 病例 2 发作期脑电图

20 系统 监测, 脑电图的记录电极按照国际标准 10放置, 双侧耳电极为参考电极, 记录时间包括清醒和 至少 1 个完整睡眠周期。2 例患者脑电图背景活动 2 例枕区节律慢化, 1 例左侧脑电活动 为正常范围, 波幅减低( 为左侧巨脑回, 多微脑回畸形患者 ) 。 清 醒期仅病例 2 于视频脑电监测中有频繁不典型失神 发作, 表现为动作中止, 眨眼上翻, 头轻后仰, 同期脑 余 4 例未 电图为 1. 5 ~ 2. 5 Hz 棘慢波发放 ( 图 1 ) , 监测到发作。清醒期病例 1 未见痫样放电, 余4 例 痫样放电主要位于双侧额、 顶及颞区。 睡眠期 5 例 NREM 期 ) 双侧 均监测到慢波睡眠期 ( 非快动眼期, SWI 达 85% 以上 ( 图 2 ) , 导联的 ESES, 其中行动态 长程脑电图监测 2 例分别计算各 NREM 的 SWI, 然 后取平均值( 亦要求达 85% 以上) , 全部患者睡眠纺 , ESES 锤波减少 脑电图的 现象均于快动眼睡眠期 ( REM 期) 明显减少至消失。 1. 4 药物治疗情况 5 例患者入院后调整原有抗 癫痫药物, 停用卡马西平, 至出院时丙戊酸联合氯硝 西泮 2 例, 上述两药联合拉莫三嗪 2 例, 余 1 例为丙 戊酸联合氯硝西泮及托吡酯。4 例均于入院后给予 激素治疗, 具体如下: 静脉甲基强的松龙 20 mg / ( kg ·d) 连续 3 d 冲击治疗, 后强的松 1. 5 ~ 2 mg / ( kg· d) 口服 1 个月, 1 ~ 1. 5 mg / ( kg·d) 口服 1 个月, 以

图2

病例 2 慢波睡眠期脑电图

后逐渐减量, 疗程 3 ~ 6 个月。至出院时除病例 1 无 , 临床发作外 另 4 例发作均减少 75% 以上, 发作程 度减轻, 持续时间明显缩短。 出院时病例 3 因经济 原因未复查, 余 4 例出院时复查视频脑电图较入院 时均无明显变化。 2 结果 5 例患者出院均继续服用抗癫痫药物, 其中 4 例口服强的松贯序治疗, 每 3 个月至半年复查视频 脑电图或动态脑电图。4 例应用激素治疗患者病例 1 始终无发作, 1. 5 a 复查脑电图 NREM 期 SWI 为 50% ~ 55% ; 病例 2 、 3 最初 3 个月发作较出院减少 75% 以上, 脑电图 SWI 分别为 55% 及 90% , 但在 6 5

山东医药 2012 年第 52 卷第 32 期 个月后发作增多, 症状反复, 再次激素冲击治疗, 末 次出院后 8 个月 ~ 1 a 随访病例 2 发作完全消失, 脑 电图痫样放电消失, 病例 3 脑电图 SWI 仍为 90% 以 发作减少 75% 以上; 病例 5 出院 6 个月后临床 上, 无发作, 脑电图 NREM 期 SWI 为 40% 左右。上述 4 例均于治疗后 3 个月脑电图及认知状况明显改善, 至末次复查时除病例 3 仍存在半侧轻瘫外, 余3 例 运动均恢复正常同龄儿水平。病例 4 首次入院未用 激素治疗, 出院 4 个月无发作, 出院 6 个月因狂躁易 怒, 攻击行为明显, 智力倒退 ( 读书不能, 语言显著 倒退) , 走路不稳入院予激素冲击治疗, 末次出院 3 SWI 个月复查精神症状及脑电图均未见明显好转, 为 90% 以上。 3 讨论 CSWS 是一种儿童期特殊癫痫综合征, 发病年 龄为 2 个月 ~ 12 岁, 高峰年龄为 4 ~ 8 岁, 男孩多 33% ~ 见。多数患 者 起 病 前 神 经 精 神 发 育 正 常, 50% 有神经系统或神经影像学异常, 可有脑瘫或其 他静止性脑病, 本组 2 例存在脑结构性异常, 病例 1 为一侧丘脑软化灶, 病例 3 为一侧大脑巨脑回及多 微脑回畸形, 后者经治疗后临床发作减少, 精神心 理、 学习功能明显改善, 但脑电图 NREM 期 SWI 下 降不显著应与其异常脑结构基础密切相关 。值得注 意的是以上 2 例患者既往均被诊为症状性癫痫而忽 略了本综合征诊断, 并均应用了卡马西平联合治疗 。 导致临床病情加重 CSWS 患者 80% 以上存在癫痫发作, 典型的癫 痫发作为夜间部分运动型发作或全面性发作 , 伴有 跌倒的癫痫发作是 CSWS 的特征性发作。发病后患 者出现全面性精神运动发育减慢 、 停滞或倒退, 特别 是言语智商 ( 更多见于口语表达 ) 和短时空间技能 减退。临床易诊断为癫痫性脑损伤或其他癫痫综合 征。本组 4 例首次癫痫发作均于睡中出现部分运动 2 例存在本征特征性的跌倒 性或继发全面性发作, 所有病例均在临床发作增多后出现认知 、 语言 发作, 2 例于病前已存在精神和 ( 或 ) 运动发 功能的减退[ 育异常] 符合本征特点, 但所有患者均无强直发作 Gastuat 综合征及 及感觉性失语, 故可除外 Lennox获得性失语性癫痫。 CSWS 的脑电图特点为慢波睡眠期的 ESES 现 象, 且多以前头部为著, 多于睡眠中首个 NREM 期 SWI 也最高, 最为明显, 以后 NREM 期 SWI 指数可 有波动。 目 前 多 数 学 者 认 为 诊 断 CSWS 其 NREM 期 SWI 应大于 85% , 但亦有很多学者表示异议, 认 为如患者已表现发作后明显精神运动停滞或倒退 , 6 脑电图 NREM 期 SWI 大 于 50% 或 60% 也 应 考 虑 CSWS 诊断。本病发作间期可存在以前头部为主的 局限性放电及其他非特异性异常, 睡眠期存在纺锤 [1 , 3 ] 。本组 5 例均具备本综合征脑电图特征 波减少 性改变, 其中病例 1 于清醒期未见明确痫样放电, 仅 表现睡眠期 ESES 现象, 临床罕有报道。5 例患者既 往仅进行了常规脑电图检查, 在某种程度上造成了 诊断及治疗的延误和不当, 故建议在存在多种形式 癫痫发作并伴有智体力发育停滞或倒退患者应进行 包括完整睡眠周期的脑电图监测。5 例中 4 例治疗 后临床症状改善先于脑电图改善, 脑电图睡眠纺锤 SWI 波增多及 下降多出现于激素治疗 3 个月以后, 1 例于 8 个月后脑电图痫样放电消失。 CSWS 患者的预后与其癫痫的控制特别是脑电 图 ESES 现 象 的 严 重 程 度 及 持 续 时 间 密 切 相 [1 , 3, 4 ] 。目前针对 CSWS 的治疗除抗癫痫药物外, 关 免疫球蛋白、 酮症饮食及外科手术等治疗方法尚在 [1 , 2, 6 ~8 ] , 探讨中 但激素的疗效已被越来越多的学者
[9 ~ 12 ] , 肯定 激素不但减少临床发作还可降低脑电图 的 SWI, 从而进一步改善患者认知。但其作用机制、

具体疗程及用量目前尚未统一。文献报告激素治疗 3 个月临床可见症状改善, 其症状持久改善见于激 素的持久治疗过程中, 而复发患者多见于治疗后 6 [9 , 10 ] 。 我们 个月 ~ 1 a, 其中激素不耐受者容易复发 5 例患 应用甲基强的松龙冲击及强的松贯序治疗, , 4 者均在短期临床发作得到改善 例明确的认知功 病例 2 在 能及脑电图改善出现时间多在 3 个月后, 应用首次甲强龙冲击后 6 个月复发, 在维持原有抗 癫痫药物治疗情况下再次应用激素冲击治疗仍然获 得满意效果, 且再次治疗 8 个月后脑电图痫样放电 消失进一步证实激素是有效治疗 CSWS 的重要手段 之一。5 例患者 1 例激素治疗除发作外其他症状及 脑电图无明显改善, 考虑与其随访时间短且患者依 从性差有关。值得临床医生注意的是, 本组 5 例患 者从发病至明确诊断为期 10 个月 ~ 4 a ( 平均 21. 8 个月) , 确诊周期较长, 一方面可能与临床医生对该 综合征认识不足相关, 另一方面与儿童期癫痫综合 征常常于首发症状一定时间后才表现出该综合征的 全貌特点有关。CSWS 的抗癫痫药物治疗应避免应 用卡马西平、 苯巴比妥及苯妥英等可加重本综合征 , 的药物 本组 5 例中 4 例院外均应用了 1 ~ 2 种上述 药物, 并且在病程中癫痫发作程度及频率均较前加 重和增加, 可能是患者的首发癫痫发作形式及脑电 图局灶放电特征导致临床医生的误判从而导致选药 不当, 故儿科医生应在临床结合脑电图基础上全面

山东医药 2012 年第 52 卷第 32 期 考虑癫痫分型并慎重选择抗癫痫药物治疗 。 CSWC 是严重影响患者精神运动发育的 总之, 癫痫综合征, 早期诊断该病并尽早应用抗癫痫药物 特别是激素治疗可减少发作并可显著改善其生活 质量。 参考文献:
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