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儿童流感重症救治-曾健生

发布时间:2013-09-18 11:27:02  

首都医科大学附属北京儿童医院
曾健生

小儿流行性感冒
? 流行特点
? 小儿是流感的易感人群
? 6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护,较少感染

本病
? 6个月至3岁年龄组是流感高危人群,且易得重型流感,

并发症的发生率较高。
? 5岁至20 岁儿童和青少年是流感高发年龄

小儿流行性感冒临床表现
? 常因年龄不同而有差异 ? 年长儿症状与成人相似
? 起病急骤 ? 发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛 ? 部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力

小儿流行性感冒临床表现
? 婴幼儿 ? 症状不典型,部分患儿突发高热伴全身中毒症状,轻微 流涕 ? 常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感 ? 可见高热惊厥

? 新生儿 ? 少见 ? 一旦发生常呈败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等, 常伴有肺炎

实验室检查
? 外周血常规
? 白细胞总数一般不高或降低

? 血生化
? 部分病例出现低钾血症

? 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨

基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高

影像学表现
? 多数患者无肺内受累

? 发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶
? 进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变

病原学相关检查
? 病毒分离-------金标准
? 病毒抗原

? 病毒核酸

早期诊断

? 病毒抗体-------回顾性调查

确诊标准
? 有临床表现,以下1种或1种以上的病原学检测结果

呈阳性者
? 流感病毒核酸检测阳性
? 流感病毒快速抗原检测阳性,需结合流行病学史作

综合判断。
? 流感病毒分离培养阳性。

? 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗

体水平呈4倍或4倍以上升高

流感重症病例
? 流感后并发
? 重症肺炎、并发细菌感染 ? 呼吸窘迫综合症 ? 神经系统损伤 ? 休克、心力衰竭 ? 肌炎、横纹肌溶解综合征 ? 多器官功能不全 ? 弥漫性血管内凝血

重症流感判断标准
? 流感病例出现下列1项或1项以上情况者
? 呼吸困难和/或呼吸频率加快
? ? ?

新生儿-2月龄>60次/min。 2 -12月龄>50次/min 1 -5岁>40次/min

?

成人及5岁以上儿童>30次/min

? PaO2<60 mmHg或PaO2/ FiO2<300mmHg

重症流感判断标准
? 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现。
? 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 ? 原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭

重症流感判断标准
? 少尿
? 成人尿量<400ml/24hr ? 小儿尿量<0.8ml/kg/h
? ? ? ?

婴幼儿 <200ml/m2/d 学龄前儿 <300ml/m2/d 学龄儿 <400ml/m2/d

14岁以上儿童<17ml/h

重症流感判断标准
? 动脉血压降低

年龄 0~1月 1月~1岁 1岁-10岁 >10岁或成人


血压(mmHg) <60 <70 < 70+年龄×2 <90/60

重症流感判断标准
? 胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48小时内肺部

浸润影扩大≥50%
? 肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶

水平迅速增高

高危因素
? 高危人群 ? 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)
? 《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》 ? 《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》

? 现有研究报道
? 重症病例中年龄>5岁更多
中国小儿急救医学,2009,16(6):533-536 MSWR Morb Mortal WHy Rep,2009,58(34):941-947 中华儿科杂志, 2010,48(8):571-574

高危因素
? 基础疾病 ? 慢性肺部疾病:哮喘 ? 神经系统及神经肌肉性疾病:影响气道分泌物清楚 ? 肾病 ? 肝病 ? 肥胖 ? 先天性心脏病 ? 糖尿病 ? 遗传代谢疾病 ? 免疫功能抑制(长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染) ? 19岁以下长期服用阿司匹林者(川崎病)

重症流感识别
? 观察患儿症状体征变化 ? 严密监测生命体征变化:体温、脉搏、呼吸、血压

? 持续发热
? 病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 (病程4-6d)

? 精神状态变差
? 毛细血管再充盈时间延长

? 尿量减少

? 化验检查
? 血常规:WBC升高 ? 血生化:CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高 ? 动脉血气分析:低氧血症

小儿流行性感冒治疗

单纯性流感治疗
? 居家隔离,充分休息,多饮水, ? 密切观察病情变化 ? 对症治疗
? 解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳 ? 儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂

? 发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗

抗病毒治疗
? 减轻症状和缩短病程1-2天 ? 防止流感严重并发症 ? 尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因

素的患者尤为重要

抗流感病毒药物

抗流感病毒药物

住院治疗标准
? 符合重症流感诊断标准
? 基础疾病明显加重 ? 伴有器官功能障碍

重症病例治疗
? 治疗原则
? 积极治疗原发病
? 防治并发症 ? 进行有效的器官功能支持

流感重症病例应收入重症监护室治疗

呼吸支持
? 氧疗---脉搏氧饱和度>90% ? 无创通气
? 持续气道正压– CPAP

? 双水平气道内正压通气-- BiPAP

? 有创通气
? 常频机械通气
? 高频振荡通气

? 体外膜肺(ECMO)

持续气道正压-- CPAP
? 指征
? 面罩吸氧(流量>5 L/min) ? SpO2≤93%或PaO2≤65 mmHg ? PaO2/ FiO2<300 mmHg ? 呼吸频率快(大于同年龄2标准差) ? 呼吸费力(三凹征、呼吸音低)

持续气道正压-- CPAP
? 压力
? 维持合适的肺容量或功能残气量
? 4 -6cmH2O,逐渐升高,但一般不超过10cmH2O

? 流量
? 婴儿 6-12 L/min ? 儿童

8-20L/min

持续气

道正压-- CPAP

双水平气道内正压通气-- BiPAP
? 初始参数
? 吸气相压力 ? 呼气相压力 ? 呼吸频率

7-9 cmH2O 3 - 5cmH2O 20-40次/分

? 吸气时间
? 吸氧浓度

0.6-0.8秒 0.4-0.7

? 在5-20 分钟内逐步调节至 合适的水平
? 胸廓起伏适度 ? 经皮氧饱和度95%左右

双水平气道内正压通气-- BiPAP

机械通气
? 指征
? 2-4小时的规范无创通气后,

患者病情仍恶化
? FiO2≥60%
? PaO2不能改善, ? PaO2/FiO2≤200 mmHg或

进行性下降
? 呼吸窘迫不能缓解

机械通气
? 策略:保护性通气策略
? 小潮气量通气,≤6 ml/kg ? 根据脉搏/氧饱和度调节氧浓度 ? PEEP:5-12 cmH2O,一般≤15 cmH2O ? 平台压≤30cmH2O

高频振荡通气

高频振荡通气
? 呼吸机参数设置为 ? FiO2 1.0 ? MAP较常频通气时高2~6cmH2O ? 偏置气流
? ? ?

小婴儿15-25L/min 儿童20-30L/min 青少年30-40L/min

? 吸气时间33% ? 振荡频率 ? 小婴儿和新生儿 10-15Hz ? 儿童 8-10Hz ? 青少年 5-8Hz ? ΔP ? <10 kg 20~30cmH2O ? 11~30kg 30~40cmH2O ? >30kg 40-60 cmH2O

机械通气中应注意的问题
? 密切监测生命体征与参数变化
? 充分镇静,以利于减少呼吸机相关性肺损伤

? 初始从较高浓度氧开始,视病情逐渐降低氧浓度
? 减少不必要的气道吸引,以免影响PEEP水平 ? 防止呼吸机相关性肺炎的发生 ? 需高度重视液体管理

恰当使用抗菌药物
? 仅在继发细菌性肺炎、中耳

炎和鼻窦炎等
? 最常见病原菌
? 肺炎链球菌 ? 金黄色葡萄球菌 ? 流感嗜血杆菌

可选用抗生素 ?阿莫西林 ?阿莫西林/克拉维酸 ?二代或三代头孢菌素 ?糖肽类 ?利奈唑胺

? 医院获得性肺炎

感染性休克治疗
? 重视早期液体复苏
? 血管活性药物:去甲肾上腺素

? 正性肌力药物
? 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者,可应用小

剂量糖皮质激素

肾脏支持
? 急性肾功能衰竭可采用持续的静脉-静脉血液滤过或间

断血液透析治疗
? 有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理 ? 对血流动力学不稳定患者,持续肾脏替代治疗可能更有利

糖皮质激素治疗
? 指征
? 重症流感患者 ? 血流动力学不稳定 ? 感染性休克需要血管加压药治疗

? 剂量
? 氢化可的松

5-10 mg/kg.d IV 1-2 mg/kg.d IV

? 甲基泼尼松龙

静脉丙种球蛋白
? 无循证医学证据 ? 主要针对严重脓毒症 ? 剂量1.0 g/(kg· d),连用2天

其他支持治疗
? 纠正内环境紊乱 ? 营养支持 ? 降颅压 ? 镇静止痉 ? 中医治疗

谢 谢


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