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儿童病史的书写

发布时间:2013-10-25 08:40:02  

儿童病史的书写
上海交通大学医学院附属新华医院 儿内科

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儿科病史的特点
小儿不能正确叙述病情,只有通过成人向 医师表达观察到的现象,因此往往是代主 诉。 ? 小儿体检不够合作,要有耐心,检查顺序 有其特殊性,注意不要遗漏和补充。 ? 小儿正出在生长发育过程中,其疾病有其 特殊性,其一些生理值和体格检查的正常 值也和成人不同。
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儿科大病史的书写
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1 ★ 重要意义

是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 ? 是临床医师学术和工作态度的标志 ? 是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀 登科学高峰的基石 ? 是等级医院评审的重要项目,能反映医院、 科室的医疗、教学和管理水平 ? 是具有法律效力的正式医疗文书
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儿科大病史的书写

2书写内容及要求

1. 主诉:主要症状(部位)及时间

简明扼要,与诊断相呼应 不超过15-20个字
注意点: 一定要注意和诊断及现病史相呼应
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儿科大病史的书写

3书写内容及要求

2. 现病史:病史的主体部分

围绕主诉详细确切描述发病全过程

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儿科大病史的书写

4书写内容及要求

可分为三节: 1. 围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程 (起病时间、症状特点、部位、性质、程度, 伴随症状) 2. 对疾病的并发症有无进行描述,有关鉴别诊断 进行描述 3. 对发病后的治疗简单介绍(如在外院已住院, 且作过一系例检查,可放在入院病史的辅助检 查中具体列出);对疾病过程中饮食和二便情 况描述;可能的病因和诱因;
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儿科大病史的书写
注意点1
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5书写内容及要求

禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐

禁忌用医学术语描述症状(如昏迷、嗜睡、黄疸、 瘫痪)
注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一 将阳性症状描述完毕,再描述阴性症状;避免描 述中阳性症状与阴性症状交叉出现
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儿科大病史的书写
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6书写内容及要求

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注意点2 除特殊疾病(如白血病、胸部肿块外),不必描 述血象、胸片报告 除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊 疾病,不必详细描述药物剂量 不必描述外院诊断 客观描述疾病的起因,注意不用易引起纠纷的、 带有主观意识的词语描述诱因
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儿科大病史的书写
3. 个人史:

7书写内容及要求

包括出生、喂养、生长发育(体格及
智能)、预防接种和传染病接触史

(疫水接触史)

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儿科大病史的书写

8书写内容及要求

4. 即往史:5岁以上需系统回顾各系统的

疾病症状、日期及结果
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系统有:呼吸、消化、神经、心血管、 泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 应包括:传染病史、预防接

种史、手术 史、外伤史、过敏史
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儿科大病史的书写

9书写内容及要求

5. 家族史:父母年龄、身体状况、是否

是近亲、是否有家族性遗传性疾病

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儿科大病史的书写
书写内容及要求
6. 全身体格检查

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一般情况: 淋巴结: 颈部: 腹部: 脊椎及四肢: 特殊检查:

皮肤 头部: 胸部: 外生殖器,直肠 神经系统: 专科检查:
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儿科大病史的书写
书写内容及要求
7. 病史小结

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应加以概括、总结,切记不要再将现病史重写 一遍
8. 讨论

主要根据已有的病史、体征、实验室检查的 结果来分析,有那些符合诊断的,那些不符 合诊断的,需进一步作那些检查来确诊或排 除
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儿科大病史的书写
书写内容及要求
9. 诊断:主要诊断

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次要诊断

10. 治疗计划:进一步检查 治疗方案
需要观察点

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儿科大病史的书写
书写内容及要求
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新生儿病史
内容主要为:主诉、现病史(包括出生

史,和疾病有关的先写,无关的后写)、 母孕史、家属史、以后一样。

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