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儿童慢性咳嗽诊治进展

发布时间:2013-10-31 10:01:42  

儿童慢性咳嗽 诊治进展
——儿童慢性咳嗽诊断与治疗
指南(试行) 解读附病例分享 山东省立医院

咳嗽诊治指南的发布
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2005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定了成人 的“咳嗽诊疗指南”(草案)
中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738~744

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2006:美国胸科医师协会(ACCP) 小儿慢性咳嗽的诊 断与处理指南
Chest,2006, 129(suppl1):S260-S283

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2008:中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了儿童慢 性咳嗽诊断与治疗指南(试行)

中华儿科杂志,2008,46(2):104-107

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儿童慢性咳嗽的定义
儿童慢性咳嗽的病因诊断 儿童慢性咳嗽的诊断流程 儿童慢性咳嗽的治疗原则

慢性咳嗽误诊误治严重!

? 通常诊断为“急、慢性支气管炎” ? 重复不必要的各种检查

? 大量抗菌药物使用

定义
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咳嗽是各年龄段儿童就诊的常见原因之 一, 既是呼吸道疾病的最常见症状, 也是非呼吸道或全身性疾病的常见症状。

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儿童慢性咳嗽定义:咳嗽症状持续>4周 称为慢性咳嗽

儿童慢性咳嗽的诊断
特异性咳嗽:指咳嗽伴有能够提示特异性 病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些

诊断明确的疾病的症状之一。

儿童慢性咳嗽的诊断
非特异性咳嗽: 指咳嗽为主要或惟一表现, 胸x线片未见异常的慢性咳嗽。

又称“狭义的慢性咳嗽”。

儿童慢性咳嗽的病因诊断

成人慢性咳嗽的主要病因构成
广州呼吸疾病研究所专科门诊
n=86
30 27.9 25.6



20 15.1 12 10 7 10.5

0 CVA UACS EB GERC 双病因 病因未明

马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.

儿童慢性咳嗽的病 因与成人不尽相同

不同年龄儿童咳嗽的常见病因
年龄 婴儿期 (<1周岁) 幼儿期 病因 呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气道、肺发育 异常,胃食管返流,肺结核,其他先天性心胸异 常等 呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异型哮喘,气道异物,胃食管返流,肺结 核等

(1~ 周岁) 学龄前期
(3~ 周岁) 学龄期

同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等

上气道咳嗽综合征,咳嗽变异型哮喘,感染后咳 (6周岁至青春 嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异常,支气管扩 张等 期前)

呼吸道感染与感染后咳嗽
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百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(如RSV)、肺炎 支原体等病原微生物引起的呼吸道感染是儿童 慢性咳嗽常见的原因。

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可能机制: 感染引致气道上皮的完整性受到破坏,纤毛 柱状上皮细胞的鳞状化生,从而表现暂时的气 道高反应性。

呼吸道感染与感染后咳嗽
诊断线索:
(1)近期有明确的呼吸道感染史; (2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰; (3)胸x线片检查无异常; (4)肺通气功能

正常;

(5)咳嗽通常具有自限性;
(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断。

咳嗽变异性哮喘(CVA)
CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性 咳嗽的常见原因之一。 诊断线索: (1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、 遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过 较长时间抗生素治疗无效; (2)支气管扩张剂治疗咳嗽症状明显缓解; (3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反 应性; (4)有过敏性疾病史,以及过敏性疾病阳性家族 (5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

病例1
沈××,女,3岁6个月,因反复咳嗽5月,加重伴

发热2天入院。
5月前因“支气管肺炎”于当地住院14天,之后咳嗽

反复,时轻时重,多次静滴抗生素治疗无明显好转。
个人史:患儿平素易感冒,曾对海鲜过敏。

家族史:其母有鼻炎。

病例1
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查体:双肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音及水泡 音。 辅助检查:血常规:WBC 12.06×109,L 47.7%, N 32.8%, Eo 5.0%,ESR:23mm/h,CRP: 36mg/L,血培养:人葡萄球菌,MP-IgM 1:40, TB-Ab:阴性

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胸片:支气管肺炎
诊断:??
?支气管肺炎

,CVA

病例1
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入院后给予布地奈德等雾化吸入、头孢 哌酮舒巴坦等治疗3天后患儿咳嗽明显 减轻,7天后患儿出院
出院医嘱: 继续用药:
? 氟替卡松气雾剂 125μg bid吸入 ? 沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入 ? 孟鲁司特钠 5mg qn po

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? 头孢克洛 0.125g tid po×3d
? 1月后门诊复查,未再咳嗽。嘱继续用药。

病例2
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刘×,女,5岁8月。 间断咳嗽3月,偶有白色粘痰,无发热。晨

起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、
阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转,

用美普清后有好转。
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个人无湿疹史,其父有鼻炎

病例2
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肺部听诊双肺呼吸音粗 血常规:WBC 7.5×109/L,N 0.510,L 0.402, EO 0.087,支原体抗体滴度为1:320,PPD试

验阴性
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胸片:无异常

?诊断 ?? CVA

病例2
?治疗:

?沙美特罗替卡松50/100ug bid 吸入
?沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入

?依托红霉素 0.125g tid po×7d
?1月后复诊,无咳嗽。嘱继用药。

上气道咳嗽综合征(UACS)
? 各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、
慢性扁桃体炎、腺样体肥大等上气道疾病可引起

慢性咳嗽。
? 既往诊断为PNDs,ACCP建议采用上气道咳嗽综 合征(UACS ) 。

上气道咳嗽综合征(UACS)
诊断线索: (1)慢性咳嗽以清晨或体位改变时加重,常伴有鼻塞、 流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液 附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等; (2)检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有

黄白色分泌 物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时 可见咽后壁黏液样物附着; (3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用 糖皮质激素等有效; (4)鼻窦炎所致者,鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。
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胃食管反流性咳嗽(GERC)
? 胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健

康婴儿GER发生率为40%~65%,多在1岁

时多自然缓解。GER在儿童发生率约15%。
目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童 慢性咳嗽的常见原因。

胃食管反流性咳嗽(GERC)
诊断线索:
(1)阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;

(2)症状大多出现在饮食后,有喂养困难。部分患儿伴 有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽 痛等; (3)婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部 呈弓形; (4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。

嗜酸粒细胞性支气管炎
(eosinophilic bronchitis,EB)
? EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在儿童中的

发病情况尚不明确。 ? 诊断线索: (1)慢性刺激性咳嗽; (2)胸X线片正常; (3)肺通气功能正常,无气道高反应性; (4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%; (5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

先天性呼吸道疾病 (congenital respiratory disorders)
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主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。主要有:
?有先天性气管食管瘘
?先天性血管畸形压迫气道 ?喉气管支气管软化和(或)狭窄 ?支气管肺囊肿 ?纤毛运动障碍

?纵隔肿瘤等

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喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿 童顽固性咳嗽的主要病因之一 气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中,形 成黏液栓,可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢 性咳嗽。 临床症状多样且不典型,主要症状有反复喘息、 持续或反复咳嗽等 X线或CT缺乏特异性表现 纤支镜可协助诊断。

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病例3
患儿马××,男,7月

病例3

2008.6.1

2008.6.1

2008.7.4

2008.7.15

心因性咳嗽
? ACCP建议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,

并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能 诊断。

? 诊断线索:

(1)年长儿多见;

(2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息 时咳嗽消失;
(3)常伴有焦虑症状;

(4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的 其他原因。

支气管异物
异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的

重要原因。
支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主,有

时伴喘息。

支气管异物
? 支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: ?异物吸入史不明确; ?支气管异物小,症状、体征不典型;

?过分依赖X线检查,因深部异物只阻塞叶段 局部,X线检查缺乏气管异

物的特异征象。 所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管 异物的可能。
? 近年来纤维支气管镜效果更好。

病例4
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患儿,男,9岁,反复咳嗽、发热、喘憋2月余。 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中 体检:气管居中,除右肺少许哮鸣音。 胸片示双肺纹理粗乱,右肺较重,无肺气肿、肺不 张及实变阴影,疑支气管异物。

病例4
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血常规:WBC 14.9×109/L,N82%。 胸透无异常发现,胸片示支气管炎改变。

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行纤支镜检查,见右中间支气管上段有一空 腔异物嵌在管腔中,气道粘膜显著充血,有 较多脓性分泌物,异物周围粘膜增生。成功 取出,咳喘症状消失。

病例4

图1 右中间支气管

图2 取出的异物

药物诱发的咳嗽
儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂,有 些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利 后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列 腺素、P物质分泌等有关。

耳源性咳嗽
2%-4%的人群具有迷走神经耳支,这部分人 群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激 就会引起慢性咳嗽。

儿童慢性咳嗽的病因诊断程序

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慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起 慢性咳嗽的病因。

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诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在 无明确病因提示时,按UACS、CVA、GERC顺序

进行诊断性治疗。

24h食管PH值监测

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诊断GERC最敏 感、最特异的 方法 敏感性 89%,特异性 100% 同步记录胃酸 反流与咳嗽事 件 明确反流 与咳嗽的关系

User def. Sleep Meal Heartburn Artifact pH 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0

15:30

17:00 ch # 1 (pH)

18:00

19:00

20:00 ch # 2 (pH)

21:00

22:00

23:00

0:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

8:00

9:30

Demeester总评分: GERC食管PH值监测结果 24h食管PH<4的次数 反流时间>5min的次数 最长反流时间 立、卧位食管PH<4时间占监测时间的百分比 明确反流时相、次数与咳嗽的关系

经验性诊断和治疗
不是盲目或习惯性的诊断和治疗 ? 是以循证医学(evidence-based)为依据 的
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针对主要咳嗽病因的特异性治疗方案

主要咳嗽病因的特异性治疗方案
CVA 吸入糖皮质激素治疗,白三烯受体拮抗剂 普通感冒, 非变应性鼻 首选第一代抗组胺药和减充血剂 炎

首选第二代抗组胺药(氯雷他定、西替利 嗪);鼻吸糖皮质激素(内舒拿、辅舒良 、 UACS 变应性鼻炎 雷诺考特);白三烯受体拮抗剂;避免变 应原刺激
抗生素;第一代抗组胺剂+减鼻充血剂;鼻 慢性鼻窦炎 吸入糖皮质激素 EB GERC 吸入糖皮质激素,白三烯受体拮抗剂 生活方式调整、抑酸药、促动力药……

药物治


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祛痰药物:慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为 原则,不能单纯止咳,以免加重或导致气道 阻塞,可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴 索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰 剂(肺力咳)等。 抗组胺药物:H1受体拮抗剂如氯雷他定、 西替利嗪等可用于治疗UACS。

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药物治疗
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抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、衣 原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗 菌药物。

药物治疗
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抗炎平喘药物:包括吸入糖皮质激素、β2受 体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、 茶碱等药物。

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感染后咳嗽一般可自行缓解,对症状严重者 可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白 三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。

药物治疗
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消化系统药物:H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃 动力药如多潘立酮等。

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镇咳药物:慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使 用镇咳药,且该类药物的使用与一些疾病的发病率 和死亡率有关,美国儿科学会警示,可待因禁用于 治疗各种类型的咳 嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用 有可能误导家长,应用该药减少孩子的吵闹而忽视 了该药的不良反应,包括烦躁、幻觉、肌张力异常, 甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现 明显,致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿 童,禁止作为镇咳药物。

非药物治疗
——注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素
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避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境;
对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药;

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体位变化,改变食物性状,少量多餐等对 GERC有效; 有气道异物者应及时取出异物;
药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药;

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对心因性咳嗽则可给予心理疗法。

总 结
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慢性咳嗽的病因复杂,1岁以上儿童慢性咳嗽以呼吸道 感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型 哮喘最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使更多患儿获得病因诊 断 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用全身糖皮质激 素;部分慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治 疗 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分缓 解,应考虑是否同时合并其它病因

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谢谢!


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