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儿童脑性瘫痪

发布时间:2013-11-20 10:07:18  

脑性瘫痪的康复
顺德职业技术学院医学系 贾柯其

一、定义
——脑性瘫痪简称脑瘫是指发育早期

阶段(出生前到出生后一个月内)各 种原因所致的非进行性脑损伤所致的 综合症。临床主要表现为中枢性运动 障碍和姿势异常。

二、病因
产前期:感染、出血、缺氧、妊娠毒 血症、母体外伤 围产期:产伤、出血、缺氧 产后期:核黄疸、感染、外伤、缺氧

三、临 床 表现
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运动和姿势异常
弱智; 生长发育迟缓 口面功能障碍; 牙齿发育不良 语言障碍; 癫痫 感觉障碍:视力缺陷,听觉缺陷,触觉障碍

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失认和失用
情绪和行为障碍

脑瘫的类型
1.按运动障碍性质分类: (1)痉挛型 (2)手足徐动型 (3)低张力型 (4)共济失调型 (5)混合型

脑瘫的类型
2.按瘫痪累及部位分类: ? 单侧瘫 ? 双侧瘫 ? 四肢瘫 ? 单肢瘫

脑瘫的类型
3.按运动障碍程度分类: (1)轻度:症状轻微,日后不需依赖 人照顾,可独立完成一切日常生活的活 动,也不需借助支架步行。 (2)中度:症状较重,治疗后仍需支 架和装具才能做日常活动。 (3)重度:有严重的运动功能障碍, 常 伴有语言、智力障碍,治疗十分困 难,日后很难独立生活,必须终生照顾。

伴随症状和疾病
智力低下 ? 听力和语言发育障碍 ? 视力障碍 ? 知觉障碍 ? 学习障碍 ? 过度激惹 ? 小头畸形 ? 癫痫等
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四、诊断标准
按1988年全国小儿脑瘫座谈会制定的标准, 脑性瘫痪是出生前至出生后28天内发育时期非进 行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性运 动障碍及姿势异常。并符合以下几条,即可诊断: (一)婴儿期出现的中枢性瘫痪。 (二)可伴有智力低下、惊厥、行为异常、 感觉障 碍及其它异常。

(三)需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常 儿一过性运动发育落后。

五、评 定
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评定在治疗前、治疗中、治疗后分别进行。 评定内容:
? 运动功能评定

? 感觉功能评定
? 语言功能评定 ? 生活自理能力评定

? 评估中发现有下列症状时,

应找有关康复医师进一步 诊治
? 视频(正常与异常对比)

1个月小儿
1. 2. 3. 吮吸差,进食缓慢 对前面闪射的光无反应 不想跟踪他前方6-8英寸处移动 的物体 4. 对声音没反应 5. 四肢僵硬,没有动的表现 或全身软弱,肢体非常松弛

3个月小儿:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 对声音没反应 对照料他的人声音没有笑容 不跟踪他前方6-8英寸处移动的物体 不能在各方向转动1只或2只眼睛 把东西放在手上时不能抓握或握住 不会对人微笑 在俯卧位不能抬起头 四肢僵硬,没有动的表现 不会咿呀学语

把脚放在地面时不能把腿往下蹬

6个月小儿:
1. 2. 3. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 肌肉非常僵硬和紧张 全身软弱无力 在扶持坐位头垂向后 扶持站立时不能负重 拒绝搂抱,碰一碰他就不停地哭 对照料他的人没感情 一只或二只眼睛一致向上或向下转动 不能跟踪放在脚边的物体 对他周围的声音没反应 不能转向声音方向 不能笑或发出声音

9个月小儿:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 不能独坐在地上 只能向一侧翻身 只能一侧手够物 扶持下不能站立 不能咿呀学语 不会用手势如挥手 不能指出物体

1岁小儿:
1. 用双手扶持不能站立 2. 总是坐在地上不知怎样移动和离 开坐位 3. 不会说单字如妈妈,爸爸等 4. 不会寻找看着被藏起来的玩具 手不会抓放

1岁半小儿:
1. 当站立或行走时,不能把足平放在 地上 2. 不能独立行走 3. 不能讲五个以上的字 4. 不会使用一些常用物品,如勺杯等

2岁小儿
1. 没有一次足跟至足尖的滚动 2. 不会讲双字句 3. 不会模仿动作或字词 4. 不会跟从简单指令 不能根据物体指出相应图片

2岁半小儿:
1.
2. 3.

没有足跟至足尖的滚动步伐
难以操作小的物品 不停流口水,言语不清

不能理解简单指令

3岁小儿:
1. 经常跌倒,爬楼梯困难 2. 不能对照画直线或圆圈 3. 不能用短语交流 4. 不能参与角色游戏活动 对其他儿童没兴趣

专业康复评定
运动障碍的评定 (一)原始反射的评定 ? 非对称性紧张性颈反射: 平卧,头保持中立,手脚伸直,然后将 头转向一侧,与脸部同侧之手脚伸直, 侧手脚屈曲。 (0 ~ 6个月) 意义:6个月以后的婴儿此反射残存是重 症脑瘫常见症状。
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对称性紧张性颈反射: 四肢跪地或趴于医师膝上,然后将婴儿 头向下压,手部屈曲或屈肌张力增加, 腿部伸直或伸肌张力增加。(0 ~ 6个月) 意义:6个月以后的婴儿此反射残存是重 症脑瘫常见症状。

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Moro反射(拥抱反射): 平卧,将头及上半身扶起,然后突然放 手使头部往后掉,婴儿惊吓将手臂向外 伸,手张开,若将他抱起手臂往内收。 (0 ~ 6个月) 意义: Moro反射残存(4个月后还出现 拥抱型,或6个月以后还存伸展型)提 示脑功能障碍。

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紧张性迷路反射: 仰卧,头保持正中,手脚伸直,手脚被 动曲起时全身伸肌张力同时增加。 (0 ~ 4个月) 意义:6个月以后的婴儿此反射残存是重 症脑瘫常见症状。

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降落伞反射: 检查者抱起婴儿,头向下由高处接近床 面,可见两上肢伸展呈支撑反应。 (8~9个月出现至终生) 意义:该反射出现说明小儿已可抓站和 扶走,10个月后还不出现有病理意义。

(二)运动发育落后的评定 1.头部控制: 正常的婴儿一般4 ~

6个月时已经能良好 的控制头部,在任何体位下都可以翻正 头部,并始终将头部保持在正中位置。 2.翻身: 一般6 ~ 8个月的婴儿能独立地翻身,动 作流畅。

3.跪、爬:
正常婴儿7 ~ 12个月时可以四点跪,18个月时 可以直跪,7 ~ 8个月时开始腹爬,9个月可以 四肢爬,10个月以后可以爬高。

4.站立:
8个月的婴儿开始能扶着栏杆站起来,至10个 月已能独立站稳。

5.行走:
正常的小儿12 ~ 18个月就具备了行走的能力, 而且逐渐平稳。

(三)肌张力的评定
可以通过抱患儿时的感觉、触摸及被动 运动进行检查。
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围巾征:让婴儿处于仰卧位,检查者将 婴儿手拉向对侧肩部,观察肘关节和中 线的关系。 内收肌角:指小儿仰卧位,检查者手握 其膝部,使两下肢伸直,并外展,两腿 之间的角度。

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腘窝角:指小儿仰卧位,使一侧下肢屈 髋、屈膝,贴近腹部,再伸直膝关节, 大腿与小腿之间的角度。 足背屈角:指用手按住小儿足部,使其 尽量向小腿方向背屈,足部与小腿之间 的角度。 足跟耳实验:指小儿仰卧位,拉小儿一 侧足尽量向同侧耳部靠拢,足跟与臀部 连线与桌面形成的角度。

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(四)自动反应的评定
1.倾斜反应: 6个月出现 2.坐位平衡反应: 6~9个月出现 3.立位平衡反应: (前方平衡) 12个月出现 (侧方平衡) 18个月出现 (后方平衡) 24个月出现 4.降落伞反应: 8~9个月出现 5.翻正反应: (颈翻正反应) 6个月消失 (躯干翻正反应) 5岁后消失

(五)姿势的评定
1.肌张力减低的脑瘫患儿的异常姿势: ? 俯卧位呈W型姿势; ? 仰卧位呈蛙位姿势; ? 坐在椅子上呈折刀状坐姿; ? 用双手从患儿腋下抱起患儿表现为翼状 肩姿势。

2.肌张力增高的脑瘫患儿的异常姿势:
仰卧时双上肢常屈曲于胸前,下肢呈剪 刀状交叉; ? 站立时常出现股内收; ? 有些患儿出现角弓反张;
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患儿被提起时由于肌张力增高则出现下 肢的屈起。

(六)粗大运动功能评估表(GMFM) ? GMFM (Gross Motor Function Measure), 是小儿脑瘫临床疗效评估量表,该量表 可较全面的评价脑瘫儿肢体运动功能恢 复状况与异常姿势反射,异常运动模式 消除的情况。

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评分方法:

根据检查顺序和完成情况把所有项目合并为五 个功能运动区: 1、卧位运动及部分原始反射残存,姿势反射 的建立。 2、爬与跪位运动。 3、坐位运动结合平衡反射建立。 4、站位运动。 5、走跑跳及攀登运动。

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GMFM评分标准:
0分:指完全不能做; 1分:指仅能开始会做(完成不到10%); 2分:指部分完成(即10%<完成<100%); 3分:全部完成。

(一)大运动功能评分

(二)反射发育评分 1.原始

反射残存评分: 0分:>9个月仍存在; 1分:7~9个月仍存在; 2分:4~6个月仍存在; 3分:3~4个月消失。

2.Postural resction 降落伞反射: 0分: >12个月不出现; 1分: >12个月出现或10~12个月不出现; 2分:10~12个月出现或8~9个月不出现; 3分:8~9个月出现。

3.平衡反射 ? 前方平衡:
0分: >12个月不出现; 1分: >12个月出现或10~12个月不出现; 2分: 10~12个月出现或6~9个月不出现; 3分: 6~9个月出现。
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侧方平衡:
0分:>12个月不出现; 1分:>12个月出现或11~12个月不出现; 2分:11~12个月出现或7~10个月不出现; 3分:7~10个月出现。

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后方平衡:
0分:>15个月不出现;
1分:>15个月出现或11~15个月不出现; 2分:11~15个月出现或8~10个月不出现; 3分:8~10个月出现。

六、康复治疗 (一)康复目的:
减轻致残因素造成的后果,尽量 提高患儿的运动、生活自理、言语和 认知能力,争取达到生活自理和能够 接受正常的教育或特殊教育,为将来 参与社会活动、劳动和工作奠定基础。

(二)康复治疗目标:
1.防治畸形; 2.使肌张力正常化; 3.鼓励对称性的和双手的活动; 4.促进接近正常和正常的运动和技能; 5.早期要限制较轻侧的代偿; 6.力图改善较重的一侧。

(三)康复治疗原则:
1.“三早”原则:
早发现、早确诊和早治疗是治疗的关键, 早期治疗可使已有损害的大脑功能得到 有效的代偿,并促进正常的发育。理想 的早期治疗是争取在出生后6~9个月的阶 段内采取治疗措施。

2.治疗与教育、游戏相结合:
脑瘫儿童治疗与教育相结合,可避免因治 疗而延误其受教育的时间,将有助于身心 潜能获得最大可能的发展。与游戏相结合, 是因为脑瘫儿童的智力发育较一般正常儿 童落后,运动、平衡和眼手协调方面常有 困难,必须通过能引起他们兴趣的游戏来 把训练“寓”于游戏中,才能提高他们对训 练的积极性。

3.康复与药物、必要手术相结合:
肌肉痉挛僵硬或并发癫痫的患儿,难以进 行训练,必须在应用药物松弛肌肉,控制 癫痫的发作后才能进行康复训练。经保守 治疗无效,遗留四肢严重痉挛、肌腱挛缩 或关节变形的患儿,必须手术矫正畸形。

4. 与中国传统康复治疗相结合:
配合应用针刺、按摩、点穴、药物等,以 提高康复效果及效率。

5.治疗患儿与训练家人相结合:
脑瘫患儿的康复是一个长期的过程,仅靠 治疗师的训练不可能解决患儿今后的问题。 为保证患儿得到不断的治疗和出于经济上 的考虑,必须让家长参与和学会一些常用 的治疗方法。

(四)治疗方法:
虽然国内外对脑瘫康复有较多的疗法, 但在临床应 用中各有其特点,必须结合

患儿的实际情况综合应 用。目前较常用的方法有:

1.神经发育疗法(Bobath); 2.感觉运动疗法(Rood); 3.感觉整合法(Ayres); 4.Vojta法; 5.模式治疗(Doman-Delecato); 6.上田敏法。

Peto 法(引导式教育法)
? ?

基本目标是:刺激发育过程,开发潜能。 最终目标是:使儿童在成长过程中,能学会主

动地解决因体能所致的问题,从而提高他们在
行动方面,自我照顾方面及社交技巧方面的独

立能力,最后能融于社会。
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手段:日常生活活动和游戏

对运动障碍的训练方法: (1)头部控制训练: 患儿呈坐位,治疗者面对患儿,用双手 轻压患儿双肩并逐渐抬高胸背部,使患 儿头向正前方。不要将手放在枕后部向 上抬,以免加重痉挛。当患儿头部支撑 改善时,可让患儿处于俯卧位,鼓励他 抬头。

(2)翻身训练: 1、训练时,将患儿取仰卧位,训练者可用双手分 别握住患儿两臂上举过头,将两臂左右交叉,从 而带动患儿身体向两边侧转身。 2、患儿取仰卧位,训练者握其两脚踝部 向左翻时右脚曲向左侧扭动,并同时逗引其头向 左侧旋转,这样身体的重心就随着头,脚的带动 翻过来,这样很好的训练了肢体的重心转移,上 下肢得以协调。 3、患儿横躺在楔形垫的斜面上,斜面可以辅助患 儿躯干的旋转。

(3)坐位训练:
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对低张型患儿,治疗者将患儿放在其大 腿上,双手握住患儿的髋部向下压,以 刺激患儿抬头和伸直脊柱,这一体位还 有利于患儿将腿分开,使手放在中线位 活动。 对痉挛型患儿,治疗者在患儿的后部将 双手从患儿腋下穿过,用其双臂顶住患 儿双肩,防止肩胛骨内收。同时用双手 将患儿大腿外旋分开,再用双手压住患 儿双膝,使下肢伸直。 如果患儿有一定的抓握能力,可鼓励他 在坐位手扶木杠,进行从坐位站起的训 练。

(四)坐位平衡训练
1、扶坐训练:训练者扶持患儿两侧腋下或髋部,使 其成正确姿势。 2、独坐训练:训练患儿靠坐在靠背椅上,而且逐渐 减少对他的扶持和依靠支撑面积,训练患儿独坐 能力。 3、坐位平衡训练:患儿能保持静态坐位平衡后,训 练其动态平衡。训练者将患儿横跨在滚筒上,扶 住患儿腋下或髋部,左右方向不断摇晃使患儿体 验身体重心不断转移的感觉。

(五)爬行训练
1、腹爬:
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将患儿取俯卧位,由两人分别在孩子前后两侧, 分别握孩子前臂与小腿,然后做伸左侧,收右侧。 不停地给予此模式刺激。 用刺激性手法,刺激脚后跟,促使其爬行。 可用Bobath球训练其上体的抬高,因为只有躯体 上部抬高,才能更好的完成爬行。

2、肘立位:
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肘立位,

颜面向正面,上部躯体抬高, 用两肘、前臂、手掌支撑上半身的体重, 一定要把下肢压住,促上肢抬起身体。 可利用滚筒来帮助上肢完成此项动作, 或用枕头也可以,这个动作的完成是锻 炼孩子上体抬高,对以后站是一个很重 要的开端。

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3、四爬位:双手、两膝、小腿、足部均相 等地支撑,上肢伸展与大腿同时垂直于 地面。

(六)膝立位训练
1、双膝立位训练:近似于我们平时的双膝直跪姿势。 这与爬位时的动作相比较,增加了患儿保持身体 平衡的难度。在训练初期,我们可扶持患儿两侧 的髋部,以帮助他们保持正确的双膝立位姿势和 维持身体的平衡。然后逐渐减少对其的帮助。 2、单膝立位训练:在双膝立位的基础上,在一条腿 跪地的同时抬起另一条腿并使足底平踩地面或床 面。在训练时要让患儿尽量挺胸抬头,避免髋关 节屈曲。

(七)从坐位到站位的转换训练

在训练时,我们可扶持小儿让他们学会在 坐起时先使身体前倾和重心前移,在挺腰 动作中鼓励小儿借助上肢和下肢的支撑和 协同动作,来达到身体重心上移和维持身 体的平衡。

(八)站位训练
1、扶站训练:训练者在患儿身后,用双手握住患儿 的两侧骨盆,让患儿尽可能站直,使骨盆保持在 中立位的正常位置,然后诱导患儿进行骨盆的旋 转训练,并施加适当的阻力,施加阻力的方向与 骨盆运动的方向相反。 2、立位的姿势控制训练:这个训练主要是让患儿学 习重心的左右移动,为步行作准备。训练者可以 在患儿前方,让患儿以一脚前一脚后的姿势站立。 训练者用双手扶住患儿骨盆,诱导患儿将自己的 身体重心向前、后移动而双脚不动。

(九)行走训练
1、移动骨盆训练:训练者站在患儿背后,将双手握 住其骨盆两侧,帮助患儿骨盆分别依次向前方旋 转,以带动双下肢随着骨盆的旋转向前迈出,左 右交替进行,让患儿感觉到交替步行和交替负重 的感觉。 2、步态训练:脑瘫患儿由于肌肉痉挛、肌张力的异 常以及共济失调等,在练习行走时会表现出各种 各样的异常姿势,而这些异常的步态必须在行走 训练中不断的加以矫正,才能促进患儿行走训练 的顺利进行。

小 结
对小儿脑瘫的康复,应早诊断
早治疗。持之以恒,综合康复,以 达到对脑瘫患儿全面康复的目的。


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