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儿童肺炎球菌性疾病现状

发布时间:2013-11-22 15:01:25  

肺炎链球菌性疾病现状

肺炎链球菌是5岁以下儿童社区获得性肺 炎(CAP)的首要病原菌
针对因社区获得性肺炎住院的1-5岁儿童的研究显示, 肺炎链球菌占所有病原的近20%,占细菌性病原的53%

0.8% 8.4% 11.1%

53%

13.6%
19.6%

Zhang Q, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30 (online published Ostapchuk M, et al. American Family Physician. 2004; 70: 899-908

IPD的危害性—— 肺炎球菌脑膜炎的高死亡率和严重后遗症风险

肺炎球菌

Hib
脑膜炎双球菌

*细菌性脑膜炎的严重后遗症包括:认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐 发作、视力受损、脑积水等
Edmond K, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:317-28 Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J .1993;12:389-394

单一细菌造成多种侵袭性和非侵袭性疾病
空气飞沫
咽炎 吸气 肺泡

鼻咽部携带

局部播散 扁桃体炎

肺炎
胸膜 脓胸

中耳炎 血液

鼻窦炎

心包
心包积胸

菌血症

腹膜

关节

脑膜

腹膜炎

关节炎/骨髓炎

脑膜炎
4

Bogaert D, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4: 144–54

肺炎球菌是细菌性上呼吸道感染最常见细菌
?扁桃体炎1 ?鼻窦炎2 ?中耳炎3 ?气管炎4 ?流感继发肺炎链球菌感染5 ?病例数巨大,整体危害与经济负担不亚于肺炎与脑 膜炎,甚至更大
1.孙艳.Proceeding of Clinical Medicine.2006;15(8):628. 2.钟闻燕等.Practical Pharmacy And Clinical Remedies.2006;9(2):115-116. 3.Bluestone CD ,Stephenson JS,M artin LM .Ten years review of otitis media pathogen[J].Pediatr Infect Ids J,1 992,118(supple):7 4.唐静等,国际呼吸杂志,2010;第22期 5.CDC. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)–United States, May–August 2009. MMWR. 2009, 58: 1071-1074.

流感病原体和呼吸道细菌性病原体的病理生理 联系与临床表现
原发
流感感染 发热性疾病 病毒性肺炎 急性呼吸窘迫综合征

病理生理效应
-

已有疾病的 恶化 死亡

继发
细菌性感染 -肺炎球菌
-金黄色葡萄球菌 -链球菌 -流感嗜血杆菌 -脑膜炎奈瑟菌

肺炎 脓胸 中毒性休克 肺脓肿 脑膜炎

Brundage JF Lancet Infect Dis. 2006; 6: 303-312

肺炎球菌和流感病毒存在协同致死作用1

存活率(%)

流感病毒组 肺炎球菌组 流感病毒+肺炎球菌组

1 Peltola VT, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:87-97

第二次攻击后的天数

继发细菌感染在流感大流行中的角色
? 1918年-1919年西班牙流感 (H1N1)
? 细菌性肺炎是导致死亡的重要因素
1

? 2009年甲流(H1N1)
? 177个国家总共报告了超过 182,000例病例和1,800例死亡。 ? 尸检:29%肺组织中检测到细菌感 染,其中肺炎球菌占主要构成2。 29%
合并细菌感染病例

?肺炎链球菌(10例)
?化脓性链球菌(6例) ?金黄色葡萄球菌(7例) ?草绿

色链球菌(2例) ?流感嗜血杆菌(1例)

1. Morens et al. JID 2008 : 198 ( 1 October) 967-970 2.CDC. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)–United States, May– August 2009. MMWR. 2009, 58: 1071-1074.

病例一
? 检验科先检测出流感A病毒,第四天胸水监测出肺链

? 用到达菲、斯沃(顶级抗生素)
? 住院时间长(20天) ? 费用高(26019.38元)

入院第一天胸部CT

入院第二天痰流感病毒阳性

达菲治疗效果确切

达菲

其它检查与化验
? 胸穿与闭锁引流
? 250ml(d1), 20ml(d2), 10ml(d3), 5ml(d4)

? 胸水化验
? 深黄,混浊, WBC 2500/mm3,
? 涂片找到革兰氏阳性球菌

单核88%,多核12%

其它检查与化验
? 日期
? 1.31 ? 2.2

WBC
2.46 7.54

N%
69.4 84.9

HB
10.9 10.9

PLT
90 111

CRP
>160 16

PCT

? 2.7

25.23

68.3
62.9 48.7

9.9
9.5 9.9

504
568 478 10

1.57
0.18

? 2.10 12.7 ? 2.16 11.1

其它检查与化验
? 日期 IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 TNF IFN-γ

? 1.31

2.2

1.2

1992.5 401.4

2.2

4.9

? 2.10

2.3

2.2

58.6

12.2

2.5

4.0

入院第四天胸水培养阳性

入院第四天血培养阳性

血细菌DNA基因探针

G+阳性, G-阴性

病情反复

美平 达菲

斯沃

入院第二周体温

入院第三周体温

入院第13天胸部CT

治 疗
?治疗方案:利奈唑胺

?治疗5天后体温渐降至正常

?住院:20天

?费用:26019.38元

病例二
? 男性, 2岁5月,2012.4.5入院 简要病史:8天前出现发热,起病2天诊断肺炎“头孢西丁、盐酸 氨溴索”治疗,3天前出现精神萎靡伴有呕吐,4.5入住本院, 入院查体颈抵抗阳性,当天腰椎穿刺检查考虑化脓性脑膜炎, 予罗氏芬、青霉素应用。 既往史无殊,常规疫苗接种。

入院当天,腰椎穿刺,罗氏芬+青霉素

手术

CT检查,更改为罗氏芬+稳可信 血培养、脑脊液培养报告

辅助检查

术后CT复查

总结

? 住院时间::20余天 ? 手术 2012.4.9 ? 住院费用:37053.76

病例三

? 诊断:1、化脓性脑膜炎;2、脓毒症;3、颅内出血;4、硬 膜下积液;5、急性支气管肺炎;6、巨细胞病毒感染 ? 血常规: WBC:8.21×10^9/L;中性粒细胞数:74.4%;血红 蛋白88g/l,血小板计数×10^9/L ? CRP>160 mg/L

? 脑脊液培养:阳性,鉴定为肺炎链球菌

脑脊液培养

入院第一天胸片

入院第一天CT

结论:右侧额 颞顶部硬膜下 积液、积血征 象;侧脑室宽 大,脑外间隙 增宽

住院期间体温表

治疗

? 治疗方案:美平、利奈唑胺、地塞米松 ? 住院时间: 2天16小时

? 费用: 9341.27元
? 家长放弃治疗

临床试验中 PCV7预防疫苗血清型IPD的有效性
? 美国,1995年10月~1999年4月
? 随机, 双盲, 对照,多中心临床试验 ? 结果:预防2岁

以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)的有效性为 97.4%

45

疫苗血清型IPD病例数

40 35 30 25 20 15 10 5 0

39

有效性:97.4%

1 对照组(n=10995) 沛儿组(n=10940)

Black S. et al. Pediatr Infect Dis J. 2000,19:187-195

沛儿预防肺炎球菌疾病有效性显著
? 接种沛儿降低5岁以下儿童疫苗血清型IPD发病率近100%,连续7年观 察到显著效果

16. Pilishvili T, et al. J Infect Dis 2010;201:32-41

接种PCV7使儿童鼻咽部 疫苗血清型肺炎链球菌携带率显著下降
? 美国,<7岁儿童 ? 分组: – PCV7组:468例 – 对照组 :281例 ? 接种PCV7可使儿童肺炎链球菌鼻咽部携带率下降(P=0.01)
20

17.08%

鼻咽部携带率(%)

15

10

10.26%

5

0

对照组
Millar EV, et al. CID 2006;43:8-15

PCV7组

美国将PCV7纳入NIP之后的效果 ——对非接种人群的效果
50岁以上中老年 人
上市前(1998-1999) 上市后(2002-2003)

下降55%

Average from 1998 to 1999
Catherine A. Lexauet al. JAMA 2005; 294: 2043-51

2003

肺炎球菌结合疫苗 PCV(7价) 抗原成分 免疫原性 肺炎球菌荚膜多糖、白喉变异蛋白 荚膜多糖 诱导 白喉变异蛋白 (完全抗原)
诱导

肺炎球菌多糖疫苗 PPV(23价) 肺炎球菌荚膜多糖 荚膜多糖 诱导 (半抗原) B细胞免疫

B细胞免疫 T细胞免疫

免疫特点

可诱导形成T细胞依赖性免疫反应 ?对2岁以内婴幼儿诱导有效的免疫应答 ?可诱导免疫记忆*: 可产生增强的抗体反 应 2岁以下儿童,未接种过该疫苗的2-5岁儿童 在儿童中的有效性已被充分证实 显著 可激发粘膜免疫,减少鼻咽部带菌 较大

无法诱导T细胞依赖性免疫反应 ?对2岁以内婴幼儿无有效的免疫应答 ?不会产生免疫记忆 2岁以上的高危人群和65岁以上老人 有效性仍有争议,在儿童中有效性研究匮乏 未观察到 无 较少

适用范围 循证证据 群体免疫 粘膜免疫 抗体活性

肺炎球菌结合疫苗的必要性:满足了2岁以下儿童预防接种的需要

《儿科学》本科教材第七版(人卫版高校经典教材)(458页完整版) ——小儿免疫系统发育特点

中国注册临床试验显示: 我国健康婴儿应用PCV-7安全性良好
? 我国600多例健康婴儿接种PCV-7后的不良反应轻微:

? 局部反应:注射部位红肿,硬结/肿胀,疼痛/触痛
? 全身反应:发热(低热为主),睡眠中断、易激惹、食欲 下降和腹泻,大多数症状轻微
? 接种后局部/全身反应与其他计划免疫疫苗类似 ? 与其他计划免疫疫苗同时接种耐受性良好 ? 在中国健康婴儿的研究显示安全性与其他研究一致

Rong Cheng Li, etal.. Vaccine. 2008, 26: 2260—2269

沛儿:全球3亿支使用,得到全球疫苗委员会 (GACVS)权威认可1
沛儿常见的不良反应与其他儿童疫苗类似,以下是疫苗常见不良反应的处理

方法 2,3

类型

特点
大多症状为轻度, 1-2天逐步消退 大多症状为轻度, 一般仅持续1-2天

处理
轻度一般不需处理,较重的可用毛巾热敷
一般不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖 全身反应严重者对症处理 高热不退或伴有其他并发症,应密切观察病情,必要时 送医院

注射局部红肿浸润

发热

接种前,应告知受种儿童的父母疫苗的不良反应和注意事项3.

1.WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007; 82:p24; 2.沛儿产品说明书; 3.卫生部预防接种工作规范

沛儿:随接种针次增加,保护作用更佳

根据2001-2004年2个美国监测项目中的PCV7相关血清型IPD数据,评估 接种1针(3月龄内)、2针(5月龄内)、3针(7月龄内)、和3+1全程接种 (7月龄内3针基础免疫+12-15月龄时1针加强免疫)效果。

对疫苗血清型IPD的有效率(%)

100 80
70.5% 76.6%

90.5%

60
38.8%

注: 美国的标准接种程序为基础免疫;2、4、6 月龄3针,加强免疫:12-15月龄1针。但 2001-2004年由于PCV7短暂缺货,部分儿童 未能完成全程接种。 有效性=(1-接种儿童中疫苗血清型IPD/未接 种儿童中疫苗血清型IPD)*100%

40
20 0 1针 2针 3针 3+1全程

B.E. Mahon, et al. Vaccine 2006;24:2514-2520

沛儿:3针 vs. 2针, 大幅降低下呼吸道疾病就诊率

2002.1.1-2002.12.31接种沛儿的儿童:比较7月龄内接种2针(N=4,283)和接种3针 (N=11,620)+12-16月龄加强免疫1针对下呼吸道疾病就诊率的影响。

因下呼吸道疾病 住院人数 (3针 vs. 2针)

因下呼吸道疾病 门诊就诊人数 (3针 vs. 2针)

/1000人

/1000人

S.I. Pelton, et al. Vaccine 28 (2010)1575-1582

3+1全程接种, 让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期

基础免疫(3.5、4.5、5.5月龄)
宝宝6个月起母传抗体逐渐消失, 尽早完成基础免疫,可帮助宝宝做 好准备,迎接肺炎链球菌性疾病的 挑战。

加强免疫(12-15月龄)
宝宝从2-3岁起接触范围逐渐扩大, 1针加强免疫对于疫苗血清型肺炎 链球菌引起的IPD的保护时间至少 可持续3年1,帮助宝宝更好应对集 体生活。

1.中华医学会儿科学分会,中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111;

小结
? 肺炎链球菌是儿科最常见细菌之一

? 不仅可引起肺炎,还可引起脑膜炎及上呼吸道 细菌感染(中耳炎、扁桃体炎等)
? 临床中有许多肺炎球菌病例,预防刻不容缓! ? 不接种疫苗面临的疾病风险远比接种疫苗面临 的接种风险要大很多 ? 推广肺炎链球菌疫苗是全社会责任,包括你我!

? 让我们防治结合,携手共筑宝宝健康!


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