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儿童慢性咳嗽201..

发布时间:2013-11-26 10:01:06  

儿童慢性咳嗽
交大一附院儿科 丁 玎

概 述
?咳嗽尤其慢性咳嗽是家长和医生关注的焦点

?占儿科门诊就诊主诉的60~70%
?平均年龄10岁的健康儿童1日中约有10次左 右咳嗽 ?有4.8%~10.4%的儿童患有大于3周的持续性 咳嗽 ?儿童慢性咳嗽的及时、正确诊断率有待提高

儿童咳嗽定义
?急性咳嗽: 咳嗽持续时间<2周

?迁延性咳嗽:咳嗽持续时间2~4周
?慢性咳嗽: 咳嗽持续时间>4周

《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(中华医学会儿科学分会呼吸学组,2007)

咳嗽性质的分类
根据咳嗽性质分类有利于指导临床用药 ? 干咳 ? 湿咳
ACCP指南认为 ? 儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治 疗 ? 儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗 生素进行经验性治疗

咳嗽病因的分类
特异性咳嗽
?咳嗽只是一个表现 ?有伴随症状和体征 ?咳痰:呼吸道炎症 ?呼气性呼吸困难:哮喘 ?缺氧紫绀:先心病 ?咯血:肺含铁 ?治疗原发病

非特异性咳嗽
?咳嗽为主要或唯一表现 ?胸部X片未见异常 临床上主要类型

儿童慢性咳嗽—与成人不同
? 儿童气道、呼吸肌、胸廓结构、呼吸咳嗽反射 和呼吸控制处于不断发育完善中
? 儿童呼吸道免疫功能不同于成人 ? 儿童呼吸疾病的类型也明显不同于成人 ? 儿童对药物的治疗反应不同于成人

? 儿童咳嗽往往通过父母感知并表述
儿童慢性咳嗽的病因及处理与成人有一定 的差异

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄







呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管

扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因
年 龄
婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期





呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管肺发育异 常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常
呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征, 咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结 核 同幼儿期,此外还有支气管扩张 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,呼吸道感 染和感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,支气管 扩张

2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》

特异性慢性咳嗽诊断的提示(伴随症状和体征)
伴随异常 听诊异常 心脏异常 胸痛 呼吸困难或呼吸增快 胸壁畸形 杵状指(趾) 每天“湿咳”或咳痰 运动时呼吸困难 生长落后 喂养困难 咳血 低氧血症/紫绀 免疫缺陷 神经发育异常 反复肺炎 可能提示的病因 胸内气道病变导致的喘息(气管软化、哮喘) ;捻发音,气道 病变(由分泌物所致) ,或肺实质疾病 伴随气道异常,心衰 心律失常,哮喘 气道或肺实质疾病 气道或肺实质疾病 感染性肺部疾病 感染性肺部疾病 气道或肺实质疾病 严重的全身疾病(包括肺部疾病如囊性纤维化) 严重的全身疾病(包括肺部疾病) ,吸入 感染性肺部疾病,血管异常 气道或肺实质疾病,心脏疾病 感染性肺部疾病,非典型病原感染 吸入性肺部疾病 免疫缺陷,非典型病原感染,感染性肺部疾病,先天性肺部异 常, “H”型气管食管瘘

特异性咳嗽进一步检查的方法
方法 指征

胸部 HRCT 扫描 鼻窦 CT 扫描 可弯曲支气管镜

排痰性咳嗽,评价小气道结构完整性和肺实质病变 鼻窦炎 怀疑气道异常,怀疑异物吸入,肺部局限性病变,评价 吸入性肺疾病,冲洗和病原学检查

气道分泌物/灌洗液 分泌物/灌洗液细胞学和炎症指标检测 检查 气道高反应性 肺量计 气道阻力 过敏原检测 哮喘 可逆性气道阻塞(3-6 岁以上) 对与哮喘有关的咳嗽有一定价值 确定特应性

非特异性咳嗽的病因构成
成 人 儿 童

上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎

上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 呼吸道感染和感染后咳嗽

《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(中华医学会儿科学分会呼吸学组,2007)

非特异性咳嗽的病因构成
成 人 儿 童

上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎

咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 呼吸道感染和感染后咳嗽

《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》 (中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组,2012)

咳嗽变

异性哮喘CVA(41.95%)
年龄 学龄前期和学龄期 发病机制 ?轻微的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣 ?咳嗽受体敏感性增加 临床特征 ?干咳或有少量痰液 ?夜间、清晨发作,运动、遇冷空气后加重 ?无感染征象或经过较长抗生素治疗无效 ?肺通气功能正常 ?支气管激发试验提示气道高反应性 ?支气管扩张剂诊断性治疗症状明显缓解 ?过敏原检测阳性 ?有过敏史,家族史中过敏性疾病阳性

治 疗
? 吸入支气管扩张剂+激素治疗1周改善 ? 吸入支气管扩张剂+激素治疗2周效果不好,重新评估 ? 吸入激素治疗>6~8周 ? 早期使用吸入激素可以改善预后

上气道咳嗽综合征UACS(24.71%)
定义 鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥 大等上气道疾病引起,既往诊断鼻后滴漏综合征。 临床特征

?慢性咳嗽伴或不伴有咳痰

?咽部症状很突出,咽干、异物感、反复清咽、咽喉壁黏液 附着感
?清晨、白天或体位改变时严重

?咽后壁粘液附着、滤泡明显增生、呈鹅卵石样
?鼻窦炎患儿鼻窦区有压痛,影像学有相应改变

治疗
针对原发病 过敏性鼻炎:抗组胺药+减充血剂 白三烯受体拮抗剂 鼻用糖皮质激素 慢性鼻窦炎:常合并过敏性鼻炎 抗生素治疗>4~6周 鼻腔灌洗 减充血剂(1周内) 腺样体肥大:手术切除

呼吸道感染和感染后咳嗽PIC(21.73%)
年龄 婴幼儿和学龄前期儿童 病原体 百日咳、肺结核、病毒、肺炎支原体、衣原体 发病机制 ? 感染导致气道上皮的完整性受到破坏 ? 粘膜下神经末梢暴露对各种刺激敏感性增高 ? 持续的气道炎症伴暂时的气道高反应性(1~3周) 临床特征 ? 近期有明确的呼吸道感染史 ? 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰(脓痰→粘痰) ? 胸部X片无异常 ? 肺通气功能正常 ? 咳嗽具有自限性(>8周考虑其他诊断)

治疗
? 呼吸道感染 合理抗感染治疗 ? 感染后咳嗽 ? 停用抗生素 ? 观察随访 ? 严重病例 ? 吸入支气管扩张剂 ? 吸入激素 ? 抗组胺药 ? 白三烯受体拮抗剂

胃食管反流性咳嗽GERC(0.62%)
年龄: 婴幼儿期 临床特征: ? 阵发性,剧咳, ? 多发生于夜间、饮食后 ? 伴随窒息、心动过缓 ? 长期喂养困难导致生长发育迟滞 ? 24h食管pH值监测(pH<4,反流持续时间>5min) ? 胃镜证明存在侵蚀性食管炎 治疗 ? 改变饮食和体位 ? 抑酸剂(H2受体拮抗剂)+促胃动力药物(多潘立酮)
2~4周起效,咳嗽消失后巩固3个月停药

? 手术治疗 ? 治疗有效确诊

慢性咳嗽的其他病因
嗜酸粒细胞性支气管炎 ? 慢性刺激性咳嗽 ? 支气管扩张剂治疗无效 ? 痰液中嗜酸性粒细胞相对

百分率>3% ? 激素治疗1周有效,疗程8周~4个月 先天性心肺疾病 ? 婴幼儿,尤其是婴儿多见 ? 气管软化、气管狭窄、血管畸形 ? 伴有喘鸣,反复发生感染 ? 支气管镜检查、胸部CT支气管三维重建 ? 已有病例:先天性食管扩张、咽喉部肿瘤、血管瘤、气 管软化、漏斗胸、先心病

心因性咳嗽 ? 年长儿日间响亮干咳,专注于某事或夜间休息时消失 ? 常伴有焦虑症状 ? 除外抽动症,不伴有器质性疾病 ? 行为干预或心理治疗改善后确诊 支气管异物 ? 幼儿期 ? 异物吸入史 ? 异物进入支气管后无咳嗽 ? 支气管镜明确诊断并取出异物 药物诱发性咳嗽 ? ACEI类降压药(慢性持续性干咳,卧位加重) ? 肾上腺受体阻滞剂(引起气道高反应性) 耳源性咳嗽:中耳病变刺激迷走神经耳支(2~4%),少见

常见病因的伴随征象及发作时相
病 因 伴随征象 发作时相

CVA
UACS PIC GERC

干咳或少痰
咽部症状突出、咳痰 刺激性干咳或白色少量粘痰 阵发性咳嗽,多发生于夜间

夜间、清晨
清晨、白天 呼吸道感染之 后 饮食后

儿童咳嗽的症状特点
? 间断性干咳--衣原体感染
? 犬吠样咳嗽--上呼吸道阻塞(如哮吼、气管发育 不良、习惯性咳嗽等) ? 阵发性痉咳伴吼声--百日咳和副百日咳 ? 雁鸣样咳--心因性咳嗽 ? 金属样咳--气管压缩(血管环、纵膈肿块等)

儿童慢性咳嗽的病史提示
? 季节性发作--过敏性、反应性气道疾病
? 喂养时发生--食道支气管瘘、GER ? 运动后加重--反应性气道疾病、气管或心脏压迫

? 睡前加重,睡眠时消失--心因性
? 晨起加重伴脓痰--UACS

? 个人或家族史--反应性气道疾病
? 药物治疗反应--支气管舒张剂/抗炎药有效提示反 应性气道疾病

儿童慢性咳嗽诊断思路
? 完整正确的病史采集与体格检查 ? 根据病史选择相关检查 ? 先常见病后少见病

? 先简单后复杂
? 先无创后有创 ? 无法检查者可先进行诊断性治疗(CVA → UACS →PIC) ? 根据治疗反应确定病因,无效者选择进一步检查

儿童慢性咳嗽诊断程序
病史和查体 胸片和/或肺通气检查 未见异常 提示特异性病因 特异性 慢性咳嗽

考虑PIC 观察,相应检查

考虑UACS 耳鼻喉就诊

考虑CVA 支气管激发

诊断性治疗,随访,观察: CVA,UACS,PIC

有效 治疗 无效 胸部和鼻窦部的CT, 支气管镜,

有效

确诊
无效 24小时食道pH值监测, 过敏情况检测, 诱导痰检查等 明确诊断与治疗

儿童慢性咳嗽的治疗原则
? 明确病因,针对病因治疗

? 诊断性治疗有助于确定病因
? 如果经治疗没有缓解,应重新评估 ? 强调治疗后随访和再评估,即:观察(watch)、 等待(wait)和 随访(review

) ? 咳嗽伴有痰,应使用祛痰药物,不主张镇咳

? 2岁以内婴儿禁用异丙嗪作为镇咳药
? 应该关注与重视患儿父母的期望

儿童慢性咳嗽常用药物
皮质激素
CVA UACS(PNDS) AC 感染后咳嗽 EB GERC 支扩 结核 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨

白三烯 拮抗剂
∨ ∨ ∨ ∨ ∨

抗组胺 药
∨ ∨ 镇咳药





支扩剂,β2激动剂 局部减充血剂、 鼻窦炎:抗生素

调整生活方式、制酸剂、 促胃动力药 抗生素、手术 抗结核治疗

心因性咳嗽

暗示、咨询

注:许多感冒药和止咳药物为复合制剂,含有止咳药和抗组胺药。

常用镇咳祛痰药物
? 镇咳药物: 中枢镇咳药:依赖性:可待因、福尔可定 非依赖性:右美沙芬 周围性镇咳药:莫吉司坦 双重作用镇咳药:苯丙哌林 ? 祛痰药物: 恶心性祛痰药:愈创木酚甘油醚 粘液调节剂:氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂:乙酰半胱胺酸 ? 复合制剂: 临床上使用的药物有的为单一制剂,但更多为复合制剂,其 成分有所不同,侧重点有一定差异,应根据病儿具体表现选择,另 外注意复合止咳药有些成分与感冒药所含成分相同,同时使用可能 增加副作用。

常用感冒药主要成分比较
药 名 解热止痛药物 收缩血管药 物 泰诺酚麻美敏片/酚 麻美敏混悬液 百服咛日片 百服咛夜片 白加黑日片 白加黑夜片 纳尔平/复方氨酚甲 麻口服液 丽珠感乐 小白 联邦伤风素 感速清 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 伪麻黄碱 伪麻黄碱 右美沙芬 咖啡因 咖啡因 曲普利丁 水杨酰胺 金刚烷胺 和人工牛黄 速效伤风胶囊 三九感冒灵 感冒通 艾畅 新康泰克 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 双氯芬酸 伪麻黄碱 伪麻黄碱 右美沙芬 氯本那敏 咖啡因 咖啡因 氯本那敏 氯本那敏 氯本那敏 人工牛黄 中 药 特非那丁 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 伪麻黄碱 伪麻黄碱 伪麻黄碱 甲麻黄碱 右美沙芬 右美沙芬 右美沙芬 右美沙芬 右美沙芬 本海拉明 氯本那敏 氯本那敏 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 右美沙芬 氯本那敏 镇咳、兴奋药物 抗组织胺药物 抗病毒药物 或/和中药

人工牛黄

常用止咳嗽药主要成分比较
药物 镇咳 祛痰 愈创木酚甘油醚 愈创木酚甘油醚 收缩血管 伪麻黄碱 甲基麻黄碱 伪麻黄碱 抗组胺 曲普利啶 氯本那敏 氯本那敏 澳特斯(复方福尔可定) 福尔可定 亚州止咳露 惠菲宁(儿童) (美敏伪黄口服液) 佩夫人小儿止咳露 非那根止咳露 右美沙芬 愈创木酚甘油醚 愈创木酚磺酸钾, 氯化铵 联帮小儿止咳露 奥亭 艾舒 咳哌宁,科特 沐舒坦,瑞田,贝莱等 易坦净(氨溴特罗) 苯丙哌林 氨溴

索 氨溴索 克伦特罗(支 扩) 富露施,澳诺风等 乙酰半胱氨酸 可待因 可待因 愈创木酚磺酸钾 愈创木酚甘油醚 愈创木酚甘油醚 盐酸麻黄素 盐酸麻黄素 伪麻黄碱 非那根 溴本那敏 氯本那敏 非那根 右美沙芬 右美沙芬

慢性咳嗽使用ICS
? 咳嗽变异性哮喘:早期吸入激素减少复发、改善预后, 6~8周 ? 上气道咳嗽综合征:过敏性鼻炎 ? 呼吸道感染和感染后咳嗽:气道炎症伴气道高反应性, 4~8周 ? 嗜酸粒细胞性支气管炎:8周~4月

? 吸入治疗:激素选择、方法


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