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儿童慢性咳嗽的诊治

发布时间:2013-11-26 13:00:34  

儿童慢性咳嗽的诊治

概 述
? 咳嗽是儿科最常见的症状,约占门诊就诊主诉60%~ 70%;由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信 度较低,往往给医生对疾病的判断带来困难;小儿慢 性咳嗽的及时正确诊断率有待提高

? 有4.8%~10.4%的儿童患有持续性咳嗽,咳嗽久治不 愈影响患儿身心健康和学习生活,并给家长和社会带 来额外精神和经济负担 ? 以咳嗽为惟一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽 常成为家长和医生关注的焦点

概 述
? 儿童不是成人的缩影!
? 在咳嗽反射的生理成熟过程 ,呼吸道免疫功能、疾 病种类、药物治疗反应等方面,儿童是异于成人
? 因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于成人

儿童咳嗽的分类

儿童咳嗽的分类---时限
? 我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》 主要依据咳嗽的时限而定义:
? 急性咳嗽:咳嗽持续时间 < 2周 ? 迁延性(Protracted acute)咳嗽:咳嗽持续时间介于 2周~4周 ? 慢性咳嗽:咳嗽持续时间 > 4周

儿童咳嗽的分类---性质
? 根据咳嗽的性质有利于指导临床用药:
? 干咳 ? 湿咳

? 美国胸科医师学会(ACCP)指南认为:
? 儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗 ? 儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎(PBB) 的抗生素进行经验性治疗

? 我国指南指出:
? 儿童慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为原则,不能单 纯止咳,以免疾病加重

儿童咳嗽的分类---病因
? 特异性咳嗽(specific cough) ? 非特异性咳嗽(non-specific cough)

儿童咳嗽的分类---病因
? 特异性咳嗽(specific cough)
? 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征, 即咳嗽是这些诊断很明确的疾病的症状之一 ? 伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养 /吞咽困难、心脏异常等

? 非特异性咳嗽(non-specific cough)
? 指咳嗽为主要或惟一表现,胸部X线片未见异常的慢 性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽” ? 具有年龄特征,详尽的病史和体检;需作X线胸片检 查,年龄适宜者应作肺通气功能检查

儿童慢性咳嗽的病因

年幼儿童慢性咳嗽的病因

Marchant JM, et al. Chest. 2006,129:1132-1141

儿童慢性咳嗽的病因

Asilsoy S, et al. Chest. 2008,134:1122–1128

小儿慢性咳嗽的病因

浙江大学附属儿童医院,2005

慢性孤立性咳嗽的病因
? 慢性咳嗽(1~7月)58例,50例为孤立性咳嗽
? 鼻后滴流综合征 20例(40%)(慢性副鼻窦炎8例, 慢性过敏性鼻炎6例,感染后鼻炎6例) ? CVA 17例(34%) ? 感染后咳嗽 5例(10%) ? 心理性咳嗽 4例(8%) ? 原发性胃食道反流 1例(2%) ? 嗜酸粒细胞性支气管炎 2例(4

%) ? 未明原因 1例(2%)
赵顺英,等. 中国实用儿科杂志. 2006,21:109~111

儿童慢性咳嗽主要病因(福州)

唐素萍,等. 中华儿科杂志. 2011,49(2):103-105

儿童慢性咳嗽主要病因(重庆)

杨娟,等. 中华儿科杂志. 2011,48(6):449

中国儿童慢性咳嗽病因构成比

陆权,等. 中华儿科杂志. 2012,50(2):

儿童慢性咳嗽病因差异的原因
? 诊断标准与入选范围不同 ? 地区差异,尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的 差异等

? 研究对象不同
? 主要是年龄结构的不同 ? 病人来源的不同

不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因

儿童慢性咳嗽的诊断

儿童慢性咳嗽诊断思路
? 完整正确的病史采集与体检 ? 根据病史选择相关检查
? 先常见病后少见病 ? 先简单后复杂 ? 先无创后有创

? 无法检查者可先进行诊断性治疗,根据治疗反应 确定病因,无效者选择进一步检查

病史提示
? 季节性发作——过敏性、反应性气道疾病 ? 喂养时发生——食道支气管瘘、GER ? 运动后加重——反应性气道疾病、气管或心脏压迫 ? 睡前加重,睡眠时消失——心因性 ? 晨起加重伴脓痰——UACS ? 个人或家族过敏史——反应性气道疾病

? 药物治疗反应——支气管舒张剂/抗炎药有效提示反 应性气道疾病

儿童咳嗽的特点
? 与成人不同,儿童的咳嗽特点有助于诊断
? 间断性干咳——衣原体感染
? 犬吠样咳——上呼吸道阻塞(如croup、气管发育不 良、习惯些咳嗽) ? 阵发性痉咳伴吼声——百日咳和副百日咳 ? 雁鸣样咳——心因性咳嗽 ? 金属样咳——气管压缩(血管环、纵隔肿快等)

儿童慢性咳嗽的诊断程序

儿童慢性咳嗽的诊断程序

咳嗽变异性哮喘(CVA)
? 以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘, 儿童更多见

咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准
1. 咳嗽持续>4周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以 干咳为主 2. 临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5. 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监 测1~2周)≥20% 6. 个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性

? 以上1~4项为诊断基本条件
中华儿科杂志. 2008,46(10):745

咳嗽变异性哮喘的治疗
? β2激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗 ? 治疗2~4周评估疗效,无效停药重新评估 ? 治疗时间不少于6~8周

Helm TJ,et al. AAAAI,2005 Chest. 2006,129:260S-283S 中华儿科学会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(2):104 中华结核和呼吸杂志. 2009,32:407-413.

上气道咳嗽综合征(UACS)
? UACS
? 各种鼻炎(过敏性

及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽 炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道 疾病可引起慢性咳嗽
? 既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome,PNDs),意即鼻腔分泌物通过 鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。2006年ACPP建议 采用UACS这一名称取代PNDS

上气道咳嗽综合征(UACS)
? UACS的临床特点和诊断线索有:
? 慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时 为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复 清咽、有咽后壁粘液附着感,少数患儿诉头痛,头 晕、低热等
? 检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌 物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时 可见咽后壁粘液样物附着 ? 鼻窦炎所致者,鼻窦X线平片或CT片可见相应改变

上气道咳嗽综合征(UACS)
? UACS的临床特点和诊断线索有:
? 针对性治疗如第一代抗组胺药(不包括非那更;新 一代非镇静性抗组胺药由于抗胆碱的作用较弱而效 果较差)和伪麻黄硷 ? 鼻用糖皮质激素和减充剂等有效

Respiratory infection and postinfectious cough

呼吸道感染和感染后咳嗽

? 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒 (特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞 病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感 染是儿童慢性咳嗽常见的原因

? 主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致
? 不同于咳嗽变异性哮喘
? 通常对β2受体激动剂和吸入激素治疗不敏感

? 多见于<5岁的学龄前儿童

Respiratory infection and postinfectious cough

呼吸道感染和感染后咳嗽

? 感染后咳嗽持续存在的原因
? 抗生素使用不合理或病菌特殊:沙眼衣原体,肺炎 支原体,肺炎衣原体、军团菌、结核杆菌等 ? 免疫力低下和或反复呼吸道感染

? 对慢性咳嗽患儿尤其是婴幼儿必须首先排除感染 性疾病
? 寻找感染和病原学证据 ? 详细了解抗生素应用情况及其治疗效果

Respiratory infection and postinfectious cough

呼吸道感染和感染后咳嗽

? 急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑 感染后咳嗽 ? 临床特征和诊断线索:
? 近期有明确的呼吸道感染史 ? 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 ? 胸X线片检查无异常 ? 肺通气功能正常 ? 咳嗽通常具有自限性 ? 除外引起慢性咳嗽的其他原因,如果咳嗽时间超过 8周,应考虑其他诊断

迁延性细菌性支气管炎(PBB)
? 81例PBB儿童(湿咳>1月,应用抗生素治疗后缓解 ) ? 大多数病人症状始于< 2岁 & 59% 咳嗽 > 1年 ? 95%有持续性咳嗽 & 48% 有喘息或痰鸣音 ? 59%按哮喘治疗&11%应用抗生素治疗 ? 咳嗽咽拭子(63%)一半以上为阳性;81%为嗜血流感

杆菌&37%为肺炎链球菌 ? 98%进行了CXR—30%正常;HRCT 4/14 有支气管扩张 ? 抗生素治疗2周后51%症状消失—仅13%需要6周抗生素 ? 31% 诊断哮喘
Donnelly,et al. Thorax. 2007,62:80-84

胃-食管反流与儿童咳嗽
? 胃-食管反流是幼龄儿童的一种生理现象(健康婴 儿的发生率为40%~65%) ? 胃-食管反流与儿童慢性咳嗽的因果关系难以确定

? 目前尚无确切的证据表明胃-食管反流是我国儿童 慢性咳嗽的常见原因
? 经抗反流治疗咳嗽症状控制才能作出确诊,但是 无效不能排除

胃-食管反流与儿童咳嗽
? 阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于进食后

? 症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴 有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、 咽痛等
? 婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背 部呈弓形

? 可导致患儿生长发育停滞或延迟

心理(功能)性咳嗽
? 习惯性咳嗽(habit cough) ? 心理性咳嗽(psychogenic cough)

心因(功能)性咳嗽
? 在儿童和青少年较常见 ? 特点是入睡后不咳嗽 ? 常有焦虑症状 ? 儿童特征性的雁叫样咳或犬吠样咳有助于诊断 ? 临床并不少见 ? 排除性诊断

? 咳嗽特征只有提示作用,不具有诊断作用

儿童抽动症(TIC)与咳嗽
? 用兴奋剂控制儿童注意力缺陷症在增加 ? 许多患者易出现抽动症 ? 兴奋剂(如利他林)被认为可加重或诱发抽动症 的发生 ? 儿童抽动症可表现为非特异性干咳

儿童抽动症(TIC)与咳嗽
? 抽动症引起的慢性咳嗽通常具有以下特征:
? 咳嗽常呈清嗓子样干咳,发声时常常短而高亢响亮, 有出怪声感;睡眠后症状消失;白天轻而傍晚时加 重;一些精神因素可以影响症状的变化;抗感染、 抗过敏治疗无效,使用治疗抽动的药物有效
? 抽动症表现为眨眼、皱眉、点头、摇头、翻眼、耸 肩、踢腿、清喉声、咳嗽声等

儿童异物吸入
? 异物吸入是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因 ? 绝大多数儿童在异物吸入后24小时内就诊 ? 有20%在异物吸入后1周以上才就诊 ? 无气道阻塞或轻度阻塞者可不被引起注意 ? 吸入物中食物约占80%
? 花生、豆类、糖果等

? 偶尔可发生双侧吸入

先天性呼吸道疾病
? 主要见于婴儿 ? 多种原因导致慢性咳嗽
? 喉气管支气管软化、狭窄 ? 血管环压迫 ? 气管食管瘘吸入 ? 纤毛运动障碍 ? ------

儿童咳嗽的治疗原则

儿童咳嗽的治疗原则
? 急性、亚急性、慢性的治疗不完全相同 ? 急性
? 对症治疗为主

? 亚急性
? 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并 进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并 参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治


童咳嗽的治疗原则
? 慢性咳嗽的处理原则如下:
? 明确病因,尽可能针对病因采取特异性的治疗方法, 如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗,对 气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等 ? 如病因不明,可进行经验性对症治疗以期达到有效 控制
? 如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估

非药物治疗
? 避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境 ? 对鼻窦炎的诊治,如鼻腔冲洗、减充血剂 ? 体位变化,改变食物性状、少量多餐对GERC有效 ? 对气道异物则应及时取出异物 ? 对心因性咳嗽予心理疗法 ? 行为干预:呼吸训练、语音训练

? 及时接种疫苗,预防呼吸道传染病和呼吸道感染

儿童咳嗽的治疗药物
? 祛痰药:主要稀释痰液或液化痰液
? 恶心性祛痰药或刺激性祛痰药:如愈创木酚甘油醚 ? 黏液溶解剂:N-乙酰半胱氨酸 ? 黏液调节剂:如溴己新、氨溴索等

? 镇咳药
? 中枢性镇咳药:如右美沙芬、可待因等 ? 周围性镇咳药:如甘草硫浸膏等

儿童咳嗽的治疗药物
? 平喘抗炎药物
? 包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、 白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物

? 其他
? 抗组胺药物和抗菌药物等 ? 异丙嗪的镇静作用有可能误导家长,应用该药减少 孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应,包括烦躁、 幻觉、肌张力异常,甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不 良反应在婴儿中表现明显,故WHO提出警告:异丙 嗪禁用于2岁以下儿童,禁止作为镇咳药物[A]

中枢性镇咳药
? 直接抑制延髓咳嗽中枢,产生镇咳作用;但因其能抑 制咳嗽反射,有引起痰液潴留的危险 ? 主要用于无痰干咳、严重咳嗽影响正常饮食和睡眠、 监护人极度焦虑

? 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药,镇 咳药不宜应用于婴儿*
? 多痰或肺瘀血患儿应禁用;儿童必须禁用具有成瘾性 的中枢镇咳药,如可待因及含可待因的复方制剂* *
*《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》. 中华儿科杂志,2008,2 ** 《儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热药》. 中国实用儿科杂志,2009,6

总 结

总 结-1
? 儿童急性咳嗽多与URI有关,能够自限 ? 大部分反复咳嗽而不伴有喘息的儿童为非特异性 咳嗽,而非哮喘

? 慢性或反复湿咳提示迁延性细菌性支气管炎或化 脓性肺疾病
? 异物吸入是儿童咳嗽诊断过程中必须要考虑的一 个原因 ? 非特异性咳嗽的药物治疗仍存有争议

总 结-2
? 儿童慢性咳嗽的定义以>4周为界

? 最常见的原因-CVA、UACS、和PIC
? 根据年龄特点分析可能的病因

? 儿童慢性咳嗽有自愈倾向
? 根据咳嗽特征的经验治疗有助于提高

疗效 ? 应该根据儿童特点合理选择咳嗽治疗药物

杭州市儿童医院


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