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儿童闭塞性细支气管炎

发布时间:2013-12-09 10:00:45  

闭塞性细支气管炎 (Bronchiolitis Obliterans)
北京儿童医院 申昆玲

定 义
闭塞性细支气管炎(Bronchiolitis obliterans)是与细支气管炎症性损伤相 关,导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合 征。 也可发生于支气管, 出现闭塞、扩张

流行病学
OB最早由 Lange在1901年提出,现在发现为BOOP。 1941年LaDue在42年间作的42,038例尸检中报告了1例 经典的致死性BO)
1988年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的2, 897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童BO

1990年 韩国和美国共同报道31例BO
国内BO发病率不详, 临床诊断病例增多,其他国家报导 增多。目前北京儿童医院病例数最多,报道42例。

组织病理表现
? 缩窄性(狭窄)细支气管炎:经典BO (constrictive BO) ? 增殖性细支气管炎: (proliferative BO)

缩窄性细支气管炎
粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化所 致的细支气管腔向心性狭窄(外压)
管腔内无肉芽组织形成

增殖性细支气管炎
细支气管腔内、壁和周围炎症细胞浸润 和肉芽组织增生引起管腔狭窄 在腔内形成息肉样肉芽,主要在呼吸性 细支气管,可累积肺泡

主要病理表现
BO的特征性病理改变 大气道的支气管扩张 小气道炎性细胞、肉芽组织和(或)纤维 组织阻塞和闭塞 细支气管周围的炎症和(或)纤维化 肺不张 血管容积和(或)数量的减少 二种类型可以混合存在,尤其是感染后

发生机制
不 明

上皮细胞损伤、过度修复 : →管腔内、(外)瘢痕形成\肉芽组织增生、 纤维化 →支气管狭窄,闭塞后气体吸收, 肺萎陷,分泌物滞留 →继发感染,支气管扩张 此外,管腔渗出物机化?

病 因


毒气的吸入

★ 感染
? 病毒 :腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒 ? 细菌: 金葡菌、 B族溶血性链球菌、 肺炎链球菌 ? 肺炎支原体

支气管上 皮严重脱 落

湖南省人民医院儿科 钟礼立提供

南省人民医院儿科 钟礼立提供,请不要拍照

These are creola body in sputum from first virusassociated wheezing infants The larger creola body is, The more likely the wheezing infant develop unmitting wheezing

Creola body in sputum from children It was the first event occurred in sputum, followed by presence of inflammatory cells.



结缔组织病、组织器官移植:

自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、
类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑

★ 其它: 支气管肺发育不良(BPD)
先天性心脏病、囊性纤维化

★ 吸入: 异物吸入
胃-食管返流(GER) ★ 药物、肿瘤 ★ 特发性

临床表现
症状

咳嗽、喘息
气促、呼吸困难 运动不耐受、反复呼吸道感染

短暂的症状改善期后加重、持续
体征 ? 喘鸣音 ? “crackles”

实验室检查
? 血气分析
? 肺功

能 ? 影像学

? 电子支气管镜检查
? 肺通气灌注扫描

实验室检查-血气分析
? 低氧血症,动脉血氧饱和度降低

? 可用来评估病情的严重程度

实验室检查-肺功能(续)
? 用来诊断小气道疾病的方法
? 世界心肺移植协会1993年提议、2002年修订BO临 床分级,被广泛用于描述BO ? 可用于BO疗效的观察 ? 建议用所测值占预计值的百分数来表示

实验室检查-肺功能(续)
潮气流速容量环(TBFV)特点
流 速

%V-PF 25/PF PTEF
容量

Vi Vi/kg Ve Ti RR PF/Ve BO婴儿TBFV环
升枝陡,高峰前移,峰值较高, 降枝凹陷

正常婴儿TBFV环

实验室检查-胸片
? 无特异性改变 ? 两肺过度充气 ? 随病情进展,出现斑片状肺泡浸润影,呈毛 玻璃 样,边缘不清

? 可有单侧透明肺

两肺纹理模糊、毛糙、紊乱,右肺内带可见片絮状 阴影,两下肺过度充气

实验室检查- 肺CT
? HRCT征象:
马赛克灌注征 支气管扩张 支气管壁增厚 气体捕捉征

? 呼气相CT:

较吸气相CT能更好地 显示小气道病变

马赛克灌注征阳性,支气 管壁增厚

马赛克灌注征,两肺部分支 气管管腔增宽呈囊柱状改变, 管壁增厚

左下肺外带透光度增加,纹理 稀疏,体积减小,合并单侧透明肺

儿童BO的CT诊断指标
? 一项针对单中心、回顾性、病例对照研究 ? 研究对象是1991-2005年德克萨斯儿童医院行 肺活检或肺切除,同时行胸部CT检查的儿童。

? 活检证实的BO胸部CT改变比较

研究资料
? 具有完全影像学资料及病理资料的 120人,研 究组10人,对照组110人。 ? 研究组:病理改变评分严重程度为中等的 BO (n=5) 和重度(n=5) BO,按病因感染后BO (n=6), Stevens-Johnson 综合征 (n=1), 结 缔组织病 (n=1), 不明原因(n=2)。 ? 对照组:包括没有BO病理改变(n=74),轻度BO (n=36)。

中度BO影像学及病理

重度BO影像学及病理

重度BO影像学及病理

Overview

结论
? 根据特征性的影像学改变,可以可靠诊断儿童 中重度BO。 ? 支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任 一项对BO诊断最具特异性,结合多种影像学特 征提高诊断特异性。 ? 支气管扩张对非移植后BO诊断的敏感性最高 (70%)。 ? 如果没有特征性的影像学改变出现,仍需活检 确诊。

实验室检查-支气管镜
? 除外气道发育畸形 ? 取支气管粘膜活检

肺组织活检
BO的特征性病理改变 大气道的支气管扩张, 小气道炎性细胞、肉芽组织和(或)纤维 组织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和(或)纤维化 肺不张 血管容积和(或)数量的减少

BO的临床诊断
(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促, 喘息或咳嗽、喘鸣,对支气管扩张剂无反应;

(2)临床

表现与胸部x线片轻重程度不符,临床床症状重, 胸部x线片多为过度通气;
(3)肺CT显示支气管壁增厚,支气管扩张,肺不张,马赛 克灌注征、小叶中心行结节; (4)肺功能示阻塞性通气功能障碍;

(5)胸部x线片为单侧透明肺;
⑥排除其他阻塞性疾病,如哮喘、先天纤毛运动功能障 碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、 艾滋病和其他免疫功能缺陷等。

诊断
★ **原发病


临床表现


★ ★ ★

肺功能异常
胸部X线

HRCT是重要的无创性诊断手段**
病理组织学检查不是常规

出现下列情况应考虑:
? ?

急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、 “crackles”

? ? ? ?

急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 SJS后一段时间出现持续咳嗽、喘息

鉴别诊断
? ? ? ? ? ? ? 间质肺炎 组织胞浆菌 SLE 结核 结节病 Good-Pasture Syndrom 韦格纳肉芽肿 ? ? ? ? ? ? ? ? 结节性多发性动脉炎 慢性嗜酸性肺炎 持续性细菌性细支气管炎 胃食道返流 囊性纤维化 免疫缺陷 α-抗胰蛋白酶缺乏 哮喘

诊断
过度

不足

治疗
? ? ? ? ? ? 无特效治疗 激素 大环内酯类 支气管扩张剂:对有反应的病人 肺部理疗: 抗生素:合并感染时应用,常感染

儿科治疗
激 素(泼尼松) ? 足量:1~2mg/kg.d 1~3个月,必要时冲击。 ? 维持: 1年以上 大环内酯类 小剂量红霉素、阿奇霉素 抗生素:常合并感染,肺炎链球菌多见 避免再次打击很重要!

早期干预
易发生 BO高危因素 气道炎症重 哮喘倾向合并气道炎症 家族疤痕体质

why

??

Abnormal Epithelial Cell shedding-repair

Epithelial –Mesenchymal communication in the pathogenesis of chronic asthma. . Holgate ST, Holloway J, Wilson S, et al. Proc Am Thorac Soc, 2004,1:93-98.

initiate and maintain the chronic airway inflammation and remodeling in asthma

早期干预
易发生BO因素 药物:激素、抗生素(联合) 作用于黏液纤毛药物 支气管镜下灌洗治疗:早期


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