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美国儿童青少年高血压最新诊治指南

发布时间:2013-12-13 14:01:23  

实用儿科临床杂志第21卷第1期2006年1月 JApplClinPediatr,Vol.21No.1,January2006

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?诊断标准?治疗方案?

美国儿童青少年高血压最新诊治指南

齐建光,杜军保

(北京大学第一医院儿科,北京100034)

  [关键词]儿童;高血压;美国

[中图分类号]R725.4   [文献标识码]A   [文章编号]1003-515X(2006)01-0057-04

  近年来儿童青少年高血压发病率不断上升,儿童高血压诊断、评估和治疗方面也取得了相当大的进展。美国国家高血压教育项目(NHBPEP)儿童青少年工作组最近对1996年的指南进行了更新,并发布了儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的第4次报告。该报告刊登在2004年8月出版的Pedi2

atrics[2004,114(2):555-576]。这份报告基于现有证据和工

百分位之间;高血压为平均收缩压和(或)舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位(≥95th),并且至少测量3次。此外,当儿童青少年血压水平≥120/80mmHg但是低于95百分位时,也被认为是高血压前期。对于高血压前期患儿,应采用预防性和治疗性地改变生活方式。如果经过

3次或3,,应进一步进行分

作组专家的共识意见,提供给临床医师有关儿童高血压诊治方面的最新科学证据和建议。现将报告主要内容提供给读者以供参考。

一、3(或)舒张压大于等于同性别95百分位。

采用百分位法,按照以下标准将儿童血压区分为正常血压、高血压前期和高血压 见表1。正常血压为收缩压和舒张压小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位(<

90th);高血压前期为平均收缩压和(或)舒张压水平在90和95

期期Hg;高血压2期:高于

+,高血压1期患儿在进

。高血压2期患儿需要更及时的评。有症状的高血压2期患儿需立即开始治疗,并请儿科高血压专家会诊。白大衣高血压(white-coathyper2

tension)是指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大

于95百分位,而在医疗机构之外平均血压小于90百分位。动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)可避免情绪紧张等多种因素对于血压测量的影响,常常被用来确定诊断。

表1 儿童青少年高血压的分类、测量频率和治疗推荐

Table1 ClassificationofHypertensioninChildrenandAdolescents,withMeasurementFrequencyandTherapyRecommendations

收缩压或舒张

压百分位

正常血压

<90百分位

测量血压的频率下一次常规体检时再测量间隔6个月再测量

改变生活方式的治疗方法鼓励健康饮食,良好睡眠和进行体育活动

如果超重进行体质量控制咨询;进行规律的体育活动,并控制饮食如果超重进行体质量控制咨询;进行规律的体育活动,并控制饮食

药物治疗      -如果没有慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰竭或左室肥厚等适应证,不需药物治疗

有症状性高血压,继发性高血压,高血压靶器官损害,1型和2型糖尿病,非药物治疗治疗效果不满意等适应证时,开始治疗开始治疗

高血压前期90~95百分位,

或血压超过

120/80mmHg

高血压1期95~99百分位+

5mmHg

如果患儿有症状,间隔1~2周或更短时间测量,如果2次测量血压均升高,在1个月内评估

在1周内评估;如果患儿有症状,立即就诊

高血压2期>99百分位+5

如果超重进行体质量控制咨询;进行规律的体育活动,并控制饮食

或蛋白尿;4.合并已知的肾脏疾病或泌尿系统畸形;5.有先天

二、儿童血压的测量

3岁以上儿童在医疗机构就诊时应常规测量血压;测量

性肾脏疾病家族史;6.实体器官移植;7.恶性病或骨髓移植;

8.应用对血压有影响的药物进行治疗;9.其他伴随高血压的

血压首选方法为听诊;合适的袖带对于准确测量儿童血压非常重要;在确定儿童患有高血压以前,必须多次重复测量。

3岁以上儿童在每次就诊过程中至少测量一次血压。3

全身疾病(如神经纤维瘤、结节性硬化等);10.颅内压增高。

测量血压首选的方法是用标准的临床血压计(水银柱血压计)以听诊的方法进行测量:将钟式听诊器胸件放在肘窝

近端中间、肱动脉搏动上,袖带底端边缘以下(肘窝上2cm)。测量前应避免刺激性药物或食物,静坐5min,尽量坐位测量右上肢血压,保证右上肢得到支撑,肘部与心脏平齐。

袖带的大小对于血压的准确测量很重要。通常根据被测儿童的上臂大小选择合适的袖带:袖带充气囊宽度至少是鹰嘴和肩峰中间上臂周长的40%,长度应为上臂周长的80%~100%,气囊宽度与长度的比值大约是1∶2。不同年龄儿童

岁以下儿童在下列情况下应该测量血压:1.既往有早产、低出生体质量或其他新生儿期需重症监护疾病的病史;2.先天性心脏病(已修复或者未修复);3.反复泌尿系统感染,血尿

[收稿日期]2005-12-30

[作者简介]齐建光,女,主治医师,博士学位,研究方向为心肺血管

疾病。

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应采用的袖带标准尺寸 见表2。袖带过小测得血压偏高,过大测得血压偏低。如果袖带太小,应使用大一号袖带,即使显得过大。

表2 血压测量袖带推荐尺寸(cm)

Table2 RecommendedDimensionsforBloodPressureCuffBladders(cm)

HDL、糖耐量异常。为发现其他心血管危险因素,对于超重且

血压第90~94百分位间的儿童,及血压高于第95百分位儿童应测定空腹血脂和血糖水平。如有2型糖尿病家族史,可考虑行糖化血红蛋白或糖耐量试验。

由于在高血压和睡眠障碍间有一定关联,因此对于高血压儿童应询问睡眠情况。

四、继发性高血压的评估

继发性高血压在儿童中较成人更为常见,病史和实验室检查对于发现高血压病因很重要。对于年幼的2期高血压儿童和临床提示全身性疾病伴随高血压的儿童,应进行更为详细的检查评估。

对于血压升高的儿童应该进行详细的病史询问和体格检查,寻找提示肾脏疾病(血尿)、心脏疾病(胸痛、、泌尿系感染、打鼾,、糖尿病、肥胖、睡(高血脂、卒中)和 见表3。

由于超重与高血压密切相关,在体检时应测定BMI。一旦证实存在高血压,应测定双上肢和双下肢血压(如果下肢血压低于上肢或股动脉搏动很弱,注意主动脉缩窄)。大部分高血压儿童除血压升高外体格检查正常。

大多数继发性高血压儿童病因是肾脏或肾血管疾病,因此应行实验室筛查试验。血浆肾素水平或者其活性(plasma

renninactivity,PRA)是盐皮质激素相关性疾病的常用筛查试

年龄范围

新生儿婴儿儿童

体格小的成年人

成年人体格大的成年人

下肢

宽度

46910131620

长度

8121824303842

最大上臂周长

10152226344452

  Korotkoff音开始出现时(K1)为收缩压,Korotkoff音消失时(K5)定为舒张压。在一些儿童,Korotkoff音在0mmHg仍能够被听到。在这种情况下,应减轻对听诊器的按压,重复测量血压。如果K5音仍很低,应将K4音(声音变弱)记录为舒张压。

自动示波仪器测量平均动脉压,压,虽然使用很方便,,,儿听诊困难,,在重症监护病房因为要经常测量血压,。但如果以示波仪器测量的血压偏高,应以听诊的方法重复测量以确诊。

在确诊某个儿童患高血压之前,须要多次就诊测量都能发现血压升高。血压水平并不稳定,通常在静息状态下也有波动。对于血压水平的准确描述是几周、几个月、多次血压测量的平均值。

ABPM能够在特定的时间里(经常是24h)测定血压,通过

验,PRA常常很低或测不出,且常常伴随低血钾。肾动脉狭窄患儿PRA水平升高,但15%经动脉造影提示肾动脉狭窄儿童PRA水平正常。

一侧或双侧肾动脉血流受阻会导致高血压的发生。以往曾行脐动脉插管或患神经纤维瘤病的儿童应注意肾血管性高血压发生的可能。在儿童,推荐的检查手段包括标准的动脉内血管造影、数字减影血管造影和肾图。血管造影(数字减影血管造影更为常用)是金标准,但有创性的动脉穿刺只适用于年龄大些的儿童。MRA在儿童肾血管疾病评价中的应用越来越多,它对于探测肾动脉主干和近端分支病变效果最佳,但需保持一定体位一段时间,用于儿童患者比较困难。螺旋CT也开始应用在儿童。

五、儿童高血压的靶器官损害

儿童高血压常常伴随靶器官损害,左室肥厚(leftventricu2

larhypertrophy,LVH)是最常见表现;对于确诊的儿童患者,应

定时血压测量和记录,计算白天、夜间、24h和各种情况下的平均血压,从而决定一段时间内血压超过正常高限的程度。

ABPM对于白大衣高血压、高血压器官损害的危险性和抗高血

压药物治疗效果的评估很重要,对于周期性高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病和自主神经功能紊乱等患者的评估也很重要。

三、原发性高血压和评估

原发性高血压可发生在儿童青少年。高血压和高血压前期在年轻人已成为突出健康问题。对于高血压儿童应该评估其他心血管疾病危险因素和睡眠史。

原发性高血压儿童常常处于1期,常伴随高血压或心血管疾病的阳性家族史,且经常超重。学校健康筛查项目得到的健康青少年数据证明,高血压的发生率随体质量指数(body

massindex,BMI)的增加而增加,30%超重儿童(BMI>第95百

分比)患高血压。高血压和肥胖间有的相关性,并且超重儿童数量明显增加,提示高血压和高血压前期在儿童青少年也已经成为突出的健康问题。超重儿童经常伴随一定程度的胰岛素抵抗(糖尿病前期),超重和血压增高也是胰岛素抵抗综合征(或称代谢综合征)的组成部分。胰岛素抵抗综合征其他心血管疾病危险因素(如高三酯甘油、低HDL、向心性肥胖、高胰岛素血症)的聚集性在高血压儿童明显高于血压正常儿童。

高血压儿童问诊、体检和实验室检查应包括其他心血管危险因素的评价,除血压增高和超重外,还应包括高、低

定期行超声心动检查,评估左室质量;LVH的存在是药物治疗高血压的适应证。

儿童青少年血压严重升高往往很危险,易发生高血压脑病、惊厥、脑血管意外和充血性心力衰竭等。其他慢性疾病

(如慢性肾脏疾病)合并高血压,即使增高程度不严重,也容

易导致靶器官损害。对于外伤猝死青少年的尸检研究发现,血压水平和主动脉、冠状动脉粥样硬化之间存在明显相关。

评价高血压对于心血管系统作用的无创性检查手段很有限。无创超声技术能够证明血压与血管结构和功能的改

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变密切相关,即使轻度增高的血压也能够对无症状儿童血管结构和功能产生影响。最近有研究发现儿童血压水平和颈动脉内膜2中膜厚度以及大动脉顺应性相关。

LVH是高血压导致儿童靶器官损害最突出表现。超声

左室质量(g)=0.80×[1.04×(室间隔厚度+左室舒张末内径+左室后壁厚度)3-(左室舒张末内径)3]+0.6。

心脏大小与体格大小密切相关,因此要对左室质量进行矫正。一般以左室质量指数为51g/m2作为是否存在LVH分界值,此数值在高血压儿童为第99百分位,在高血压成人则伴随死亡率增加。确定左室质量指数对于临床决策很有帮助。LVH的存在是开始抗高血压药物治疗的适应证。对于

LVH患儿,应定期行超声心动,重复测定左室质量指数。

发现,34%~38%轻度未治疗的高血压儿童LVH增加。

Daniels等评价130例持续血压升高的儿童,发现55%左室质

量指数>90th,14%左室质量指数>51g/m2。

目前推荐:对于确诊的高血压儿童患者,应在诊断以及以后的治疗中定期行超声心动检查,通过评估有无LVH,评价高血压患儿靶器官损害情况。

其他靶器官损害的相关检查(颈动脉内中膜厚度和尿微量蛋白等)不建议临床常规使用。

表3 确诊高血压的临床评估

Table3 ClinicalEvaluationofConfirmedHypertension

方法

确定病因

病史包括睡眠史、家族史、危险因素、饮食、吸烟、喝酒等习惯体育活动BUN、肌酐、电解质、尿液分析、尿培养全血细胞分析肾脏超声伴随情况评估空腹血脂和血糖

目的

病史和体检有助于定位后面的评估除外贫血()

除外肾脏瘢痕,对象

血压持续≥95thth儿童≥95th儿童

血压在90th~94th的超重患儿;血压>95th的所有患儿;有高血压或者心血管疾病的家族史;慢性肾脏疾病儿童

病史中提示药物或化学物质可能有作用有经常大声呼噜病史

有多个危险因素和血压在90th~94th患儿;血压>95th所有患儿

有多个危险因素和血压在90th~94th患儿;血压>95th所有患儿

怀疑白大衣高血压患儿,或者需要其他血压形式信息

高血压1期年幼儿童,高血压2期所有儿童青少年,有严重高血压阳性家族史

药物筛查

多导睡眠记录仪评估靶器官损害超声心动图眼底检查

按ABPM所提示的再评估血浆肾素水平肾血管造影肾脏核素扫描

MRA

Doppler血流研究三维CT

动脉造影:数字减影或传

找出可导致高血压的化学物质发现伴随高血压的睡眠障碍发现左室肥厚和心脏受累其他依据发现视网膜血管改变

发现白大衣高血压,1d中异常血压形式发现低肾素水平,提示盐皮质激素相关疾病

发现肾血管疾病

高血压1期年幼儿童,高血压2期所有儿童青少年

统方法

血浆和尿中激素水平血浆和尿中儿茶酚胺水平

发现激素介导高血压发现儿茶酚胺介导高血压

高血压1期年幼儿童,高血压2期所有儿童青少年

高血压1期年幼儿童,高血压2期所有儿童青少年体质量减轻可以使血压下降。控制体质量不仅能够

六、改变生活方式的治疗方法

控制体质量是肥胖相关性高血压最基本的治疗。规律的体育活动和限制静坐时间可改善控制体质量的效果。高血压前期和高血压儿童应进行饮食调整。鼓励以家庭为基础进行干预。

生活方式与血压密切相关。大样本随机对照研究的结果提示,成年人患有高血压后应进行生活方式的调整,包括超重或者肥胖人群应该减肥;增加新鲜蔬菜、水果和低脂饮食的摄入;减少饮食中盐摄入;增加体育活动;减少乙醇摄入;戒烟;对于有慢性睡眠问题的个体进行干预改善睡眠质量。

儿童期维持正常体质量可以减少成年后高血压发病率。

降低血压,而且可以减低血压对于盐的敏感性,降低其他心血管危险因素(如脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗等)的发生。控制体质量可以避免药物治疗或推迟药物治疗开始时间。

鼓励自我检测静坐时间,包括看电视录像、玩电脑游戏等,将静坐时间限制到每天2h以下。定期进行体育活动对于心血管系统很有好处,推荐规律的有氧体育活动,每天30~60min中度体育活动。认为规律体育活动和限制静坐时间可预防肥胖、高血压和其他心血管危险因素的发生。但是在

2期高血压未被控制时,应限制竞争性体育活动。

适宜的饮食调整包括减少含糖饮料和高能量零食的摄入;增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和非饱和脂肪酸的摄入;减

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少盐的摄取;推荐包括健康早餐在内的规律饮食。随机研究分析发现婴儿期盐的摄取量可以影响青少年期的血压。推荐每天盐的摄入量为4~8岁儿童1.2g/d,年龄大些儿童1.5

g/d。

受体和钙通道阻滞剂)也在临床试验中发现有很高的安全性和有效性。在一些特殊情况下,应该使用特殊类型的抗高血压药物,如糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI类或者血管紧张素受体拮抗剂;偏头痛儿童应该使用受体和钙通道阻滞剂。

所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始,剂量渐增加,直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后,应添加另外一种类型的药物。在联合用药时要注意考虑药物的互补作用,如ACEI与利尿剂合用、血管扩张剂与利尿剂或β受体阻滞剂合用。

对于无合并症以及无靶器官损害的原发性高血压儿童,血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位以下。但是对于有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官损害儿童,血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的第90。

,,需紧急治疗。儿,可以导致惊厥。,目标是在就诊8h内使血压降低25%左右,在随后的26~48h将血压降到正常。

(资料来源:Nationalhighbloodpressureeducationprogramworkinggrouponhighbloodpressureinchildrenandadolescents.Thefourthreportonthediagnosis,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressureinchildrenandadolescents[J].Pediatrics,2004,114(2):555-576.)

(

总之,适于所有儿童青少年的健康生活方式包括:规律体育活动,饮食中富含新鲜蔬菜水果、纤维素,低脂饮食,限制盐的摄入。

七、儿童高血压的药物治疗

高血压儿童在开始药物治疗以前要确定适应证;有用药指征时应该以单药治疗开始;治疗的目标是:在没有其他合并症的情况下血压降到第95百分位以下,在有其他合并症的情况下血压降到第90百分位以下;严重的有症状的高血压应该静脉输注抗高血压药物进行治疗。

目前对于儿童高血压不进行治疗的长期预后尚不清楚,且尚无长期应用抗高血压药物影响生长发育的研究报道,因此在开始药物治疗以前一定要明确适应证。儿童抗高血压药物治疗的适应证包括:症状性高血压,,压合并靶器官损害,1型和2,的降压效果不理想等,,因此如果高血压儿童同时并有高脂血症,应该考虑应用抗高血压药物治疗。

在以往报告中推荐作为首选治疗的利尿剂和β受体阻滞剂,其安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年的经验,适合儿科使用。此外一些新的药物如ACEI、血管紧张素

(上接第47页)是否引起先天畸形尚不清楚,但在猪实验研究中观察到,孕早、中期感染可引起流产和死胎,晚期感染可致小脑发育不全、脑积水、心肌炎、肝炎和骨骼畸形。关于产前诊断依赖于孕妇有HPVB19感染临床表现,母血中检出特异性IgM抗体是近期感染的标志[3]。被感染的胎儿生后可发生骨髓机能障

讨  论

碍,如先天性再生障碍性贫血等[4]。以红系增生抑制为多见。本患儿母亲在孕5个月时曾患感冒1次,患儿血中监测到HPVB19抗原,且病情危重,发展迅速,外周血表现为骨髓增生普遍受到抑制,以粒系较明显。尸检中可见到患儿双肺实性变,质如肝脏,并大面积出血,考虑与宫内感染HPVB19有关。

[1][2][3]

[参考文献]

宫道华,吴升华.小儿感染病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:456-460.

漆洪波,蔡汉钟,顾美礼,等.人类细小病毒B19宫内感染的研究进展[J].实用妇产科杂志,1994,10(3):126-128.许东亮,张国成,李 飚,等.胎儿人细小病毒B19感染与孕妇自然流产及胎儿先天性畸形的关系[J].中华妇产科杂志,2002,37(6):324-326.

成胜权,张国成,曹玉红.过敏性紫癜患儿人细小病毒B19感染及其临床特征[J].实用儿科临床杂志,2004,19(6):495-496.

(

可闻及细小湿 音,心率90~100次/min,心音低钝,腹胀,吸痰有血性分泌物,家长放弃插管治疗,入院后13.5h死亡。病理:肺部有大量的单核细胞浸润,提示病毒感染。临床诊断为宫内HPVB19感染。

HPVB19属于细小病毒科细小病毒属。于1975年被发现,

是目前已知最小、结构最简单的DNA病毒。HPVB19主要经呼吸道传播,妊娠妇女感染HPVB19后,可无症状或症状轻微,可引起自然流产、习惯性流产[1]。30%~50%孕妇对HPVB19敏感,病毒经胎盘传给胎儿,传播率为33%,致死率<9%,其是除CMV以外宫内感染最重要的病原体。宫内感染HPVB19可引起流产、胎儿水肿、贫血和死胎。胎儿流产和死亡大多发生在妊娠13~38周[2]。HPVB19引起广泛感染可扩散至胎儿全身器官,尤其对胎儿快速分裂的细胞(如骨髓红细胞生成系统)有很强亲嗜力,致使胎儿贫血、缺氧、心衰、形成胎儿水肿,发生流产或胎儿死亡。在胎儿组织中可发现细胞核内包涵体。宫内感染HPVB19后存活者,部分为早产儿,多于生后

24h内夭折,部分为小于胎龄儿或正常新生儿。HPVB19感染

[4]

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