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儿童慢性咳嗽诊断与治疗-王金荣

发布时间:2013-12-19 11:00:32  

儿童慢性咳嗽诊断与治疗
山东省立医院儿科王金荣 MD, Ph.D Tel:15168863677 Wjr6006@yahoo.com.cn

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咳嗽-儿科最常见的症状之一
? >50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊

? 9% 7-11岁儿童出现过慢性咳嗽
? 误诊率高:多诊断为“急、慢性支气管炎” ?诊疗费用高,加重家长经济负担 重复不必要的各种检查,大量抗菌药物 使用

? 影响儿童生活质量

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咳嗽研究历史与现状
? 欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 ? 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南” ? 美国/澳洲/欧洲/新加坡 “儿童咳嗽诊治指南”

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循证医学的证据表明:

? 引起儿童慢性咳嗽的病因与成人不同
? 引起不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别

因此儿童咳嗽的诊治不能单纯依靠成人咳嗽的诊
治指南,应该依据儿童咳嗽的诊治指南

儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)
中华儿科杂志,2008,46(2)

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? 儿童慢性咳嗽的定义



? 儿童慢性咳嗽的病因
? 儿童慢性咳嗽的诊断

? 儿童慢性咳嗽的治疗

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? 儿童慢性咳嗽的定义



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? 儿童慢性咳嗽的治疗

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儿童慢性咳嗽定义
? 定义:咳嗽持续时间>4周

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特异性咳嗽 (specific cough)
指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征, 即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。

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非特异性咳嗽 (non-specific cough)
? 指咳嗽为主要或惟一表现, 胸片未见异常的慢性咳嗽

? 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭 义的慢性咳嗽”
? 儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点,需要仔细的系统 评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A],对这类患儿需 要作胸X线片检查,年龄适宜者应作肺通气功能检查

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? 儿童慢性咳嗽的定义

? 儿童慢性咳嗽的病因
? 儿童慢性咳嗽的诊断 ? 儿童慢性咳嗽的治疗

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慢性咳嗽的病因

Richard S. Irwin

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慢性咳嗽的病因

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儿童慢性咳嗽的病因
? ? ? ? ? ? ? ? 呼吸道感染与感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 (鼻后滴注综合征) 胃食管返流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽 其他:异物吸入,药物诱发的咳嗽,耳源性咳嗽等 山东省立医院

不同年龄儿童慢性咳嗽的病因

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不同年龄儿童慢性咳嗽的病因
年 龄 病 因 婴儿期 (<1周岁) 呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管、肺 发育异常,胃食管反流,肺结核,其

他先天 性心胸异常等 幼儿期(1~3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合 征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反 流,肺结核等 学龄前期(3~6周 同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等 岁) 学龄期(6周岁至 上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染 青春期前) 后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物, 支气管扩张等

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呼吸道感染与感染后咳嗽

许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、
病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、 巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体 等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的 原因,多见于<5岁的学龄前儿童

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感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有: ① 近期有明确的呼吸道感染史; ② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰; ③ 胸X线片检查无异常;

④ 肺通气功能正常;
⑤ 咳嗽通常具有自限性;

⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳
嗽时间超过8周,应考虑其他诊断

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咳嗽变异性哮喘( cough variant asthma, CVA ) ? CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常 见原因之一。 ? CVA的临床特征和诊断线索有: ① 持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运 动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经 过较长时间抗生素治疗无效; ② 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解; ③ 肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性; ④ 有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及过敏性疾病阳性 家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断; ⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

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CVA主要的发病机制
? ①非常轻的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣; ? ②咳嗽受体敏感性增加。研究发现,虽然儿童CVA 存在BHR,但其反应的敏感性比典型哮喘者低,与 典型哮喘儿童相比,CVA儿童显示出对非特异性气 道刺激的支气管收缩反应更低,即CVA患者出现喘 鸣的阈值更高。

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CVA主要的发病机制
? 有人提出,不伴有喘息和呼吸困难的 咳嗽表现与气道炎症的部位有关, CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体 分布较多的大气道。虽然CVA发生喘 鸣的阈值较典型哮喘更高,而咳嗽受

体的敏感性却显著增高。
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CVA与典型哮喘
? CVA长期随访结果显示,使用ICS者仅
有6%发展为哮喘,而不使用ICS者有 30%最终发展为哮喘。 ? 多元回归分析显示,早期使用ICS可预 防喘息的发生,OR为0.12。ICS的作用 是减轻气道炎症和气道反应性。

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病例1
沈××,女,4岁6个月,因咳嗽3月,加重伴发热 1周入院

。 现病史:3月前因住新房出现咳嗽,以干咳为主, 咳嗽时轻时重,多次静滴抗生素治疗无明显好转。 个人史:患儿平素易感冒,曾对海鲜过敏。 家族史:其母有鼻炎。 山东省立医院

病例1
? 查体:双肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音及水泡音。 ? 辅助检查:血常规:WBC 12.06×109,L 47.7%, N 32.8%, Eos 5.8%,ESR:23mm/h,CRP: 36mg/L,MP-IgM 1:320,TB-Ab:阴性 ? 胸片:支气管肺炎(20天前2次胸片均无异常)

? 诊断:??
?支气管肺炎

,CVA
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病例1
? 入院后给予布地奈德等雾化吸入、头孢哌酮 舒巴坦等治疗7天后患儿咳嗽明显减轻,10天 后出院 ? 出院医嘱: 继续用药: ?氟替卡松气雾剂 125μg bid吸入 ?沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入 ?孟鲁司特钠 5mg qn po ?头孢克洛 0.125g tid po×3d ?1月后门诊复查,未再咳嗽。嘱继续用药。

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病例2
? 刘×,女,9岁 ? 间断咳嗽3月,偶有白色粘痰,无发热。晨

起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、
阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转,

用丙卡特罗后有好转。
? 个人无湿疹史,其父有鼻炎 山东省立医院

病例2
? 肺部听诊双肺呼吸音粗 ? 血常规:WBC 7.5×109/L,N51%,L 40.2%,Eos 8.7%; CRP:15mg/L;支原体抗体滴度为1:640;PPD试验阴性。

? 皮肤过敏源检测:粉尘螨++,霉菌+++
? 胸片:无异常 ? 诊断 ??

CVA 山东省立医院

病例2
? 治疗:

?沙美特罗替卡松50/100ug bid 吸入
?沙丁胺醇气雾剂 200μg prn吸入

?依托红霉素 0.125g tid po×7d
? 1月后复诊,无咳嗽。嘱继用药。

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上气道咳嗽综合征 (upper airway cough syndrome, UACS) 原称鼻后滴流综合征PND UACS的临床特点和诊断线索有: ① 慢性咳嗽伴(或不伴)咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚, 常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏 液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等; ② 检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出, 咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物 附着; ③ 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质 激素等有效; ④ 若为鼻窦炎,鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

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胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC) GERC的临床特征和诊断线索有: ①阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;

② 症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上
腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等; ③ 婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈 弓形; ④较大儿童可致生长发育停滞或延迟。

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嗜酸粒细胞性支气管炎 ( eosinophilic bronchitis,EB) EB的临床特征和诊断线索有:

① 慢性刺激性咳嗽;
② 胸X线片正常; ③ 肺通气功能正常,无气道高反应性; ④ 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%; ⑤ 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

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先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders) ? 主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。

? 包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、
喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动 障碍、纵隔肿瘤等。

? Gormley 研究报道:75%的气管软化儿童(仅次于先天
性血管畸形)表现为持续性咳嗽,其机制可能与气管软化 阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。 ? 本症常误诊为哮喘。

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? 喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿 童顽固性咳嗽的主要病因之一 ? 气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中,形 成黏液栓,可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢 性咳嗽。 ? 临床症状多样且不典型,主要症状有反复喘息、 持续或反复咳嗽等 ? X线或CT缺乏特异性表现 ? 纤支镜可协助诊断。

病例3
患儿马××,男,7月

病例3

2008.6.1

2008.6.1

2008.7.4

2008.7.15

心因性咳嗽(psychogenic cough)
? 只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后

咳嗽得到改善才能诊断。

? 诊断线索:

(1)年长儿多见; (2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳 嗽消失; (3)常伴有焦虑症状; (4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他 原因。 山东省立医院

异物吸入(foreign body aspiration) 异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽
的重要原因。 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主, 有时伴喘息。

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异物吸入(foreign body aspiration) ? 支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: ?异物吸入史不明确; ?支气管异物小,症状、体征不典型;

?过分依赖X线检查,因深部异物只阻塞叶段 局部,X线检查缺乏气管异物的特异征象。 所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管 异物的可能。
? 近年来纤维支气管镜效果更好。 山东省立医院

病例4
? 患儿,男,9岁,反复咳嗽、发热、喘憋2月余。
? 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中

? 体检:气管居中,除右肺少许哮鸣音。
? 胸片示双肺纹理粗乱,右肺较重,无肺气肿、肺不

张及实变阴影,疑支气管异物。

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病例4
? 血常规:WBC 14.9×109/L,N82%。
? 胸透无异常发现,胸片示支气管炎改变。 ? 行纤支镜检查,见右中间支气管上段有一 空腔异物嵌在管腔中,气

道粘膜显著充血, 有较多脓性分泌物,异物周围粘膜增生。 成功取出,咳喘症状消失。

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病例4

图1 右中间支气管

图2 取出的异物

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其他病因
①药物诱发的咳嗽(drug-induced cough) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ②耳源性咳嗽 (otogenic cough)

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? 儿童慢性咳嗽的定义 ? 儿童慢性咳嗽的病因 ? 儿童慢性咳嗽的诊断 ? 儿童慢性咳嗽的治疗

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儿童慢性咳嗽诊断流程

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慢性咳嗽的诊断程序 中华儿科杂志2008,46(2)104-107
儿童慢性咳嗽 病史和体检 胸片和(或)通气功能检查 未见异常 观察随访 五官科 支气管激发试验 诊断性治疗 有效 确诊 鼻窦X片,食管pH监查,支气管镜, CT,血清IgE,皮试,诱导痰检查 治疗无效

明确病因线索

特异性疾病

确诊
确诊

感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征 治疗无效

咳嗽变异性哮喘 治疗有效

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慢性咳嗽的检查 ? 胸部X线/CT ? 婴幼儿/儿童肺功能 ? 纤维支气管镜 ? 皮肤点刺试验(SPT) ? 诱导痰检查

? 24小时食道pH测定
? 鼻腔镜检查

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? 引起儿童慢性咳嗽的病因复杂,与成人不同 ? 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的

呼吸科

放射科 消化科

耳鼻喉科

神经科
心理科

感染科

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引起儿童慢性咳嗽的原因与成人有所不同,并且具有 年龄的特征:

? 慢性咳嗽患儿需要仔细评估出现的诊断依据(E/A)
? 最低限度需要作胸片和肺功能检查(E/B)

watch, wait , review !!!

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? 慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引 起慢性咳嗽的病因。 ? 诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。 ? 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是 在无明确病因提示时,按UACS、CVA、GERC 顺序进行诊断性治疗。 山东省立医院





? 儿童慢性咳嗽的定义
? 儿童慢性咳嗽的病因

? 儿童慢性咳嗽的诊断
? 儿童慢性咳嗽的治疗

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慢性咳嗽的治疗

明确病因,对因治疗!!!
? 治疗引起咳嗽的基础病 ? 除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响休息 和睡眠),不应该抑制有痰的咳嗽 ? 儿童非特异性咳嗽的治疗原则:watch, wait 和 review ? 父母的期望应该得到关注与重视

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经验性诊断和治疗
? 不是盲目或习惯性的诊断和治疗 ? 是以循证医学(evidence-based)为依据的

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主要咳嗽病因的特异性治疗方案
CVA 吸入糖皮质激素治疗,白三烯受体拮抗剂 普通感冒, 非变应性鼻 首选第一代抗组胺药和减充血剂 炎

UACS

首选第二代抗组胺药(氯雷他

定、西替利 嗪);鼻吸糖皮质激素(内舒拿、辅舒良 、 变应性鼻炎 雷诺考特);白三烯受体拮抗剂;避免变 应原刺激
抗生素;第一代抗组胺剂+减鼻充血剂;鼻 慢性鼻窦炎 吸入糖皮质激素

EB GERC

吸入糖皮质激素,白三烯受体拮抗剂 生活方式调整、抑酸药、促动力药……

药物治疗
? 祛痰药物:慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为原则, 不能单纯止咳,以免加重或导致气道阻塞,可以选

用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚
和中药祛痰剂等。

? 抗组胺药物:H1受体拮抗剂如氯雷他定、西替利
嗪等可用于治疗UACS。 山东省立医院

药物治疗
? 抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、 衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使 用抗菌药物。

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药物治疗
? 平喘抗炎药物:包括吸入糖皮质激素、β2受 体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、 茶碱等药物。 ? 感染后咳嗽一般可自行缓解,对症状严重者 可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白 三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。
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药物治疗
? 消化系统药物:H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃 动力药如多潘立酮等。

? 镇咳药物:慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使 用镇咳药,且该类药物的使用与一些疾病的发病率 和死亡率有关,美国儿科学会警示,可待因禁用于 治疗各种类型的咳 嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用 有可能误导家长,应用该药减少孩子的吵闹而忽视 了该药的不良反应,包括烦躁、幻觉、肌张力异常, 甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现 明显,致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿 童,禁止作为镇咳药物。 山东省立医院

慢性咳嗽的非药物治疗
① 避免接触变应原、受凉、烟雾的环境

② 鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药
③ 抬高床头,粘稠厚糊状食物,少量多餐及外科手术 复位对GERD也有效

④ 异物者取出异物
⑤ 药物引起者最好的方法是停药 ⑥ 心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象,催眠, 心理疏导等 ⑦ 及时疫苗接种,预防呼吸道传染病和呼吸道感染

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总 结 ? 慢性咳嗽的病因复杂,1岁以上儿童慢性咳嗽以呼吸道 感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型哮 喘最为常见 ? 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使更多患儿获得病因诊断

? 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案
? 多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗 ? 咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用全身糖皮质激素

? 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立
? 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分缓

解,应考虑是否同时合并其它病因

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Thanky you
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