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5 岁以下儿童喘息性疾病吸入糖皮质激素及储雾罐临床应用

发布时间:2013-12-22 09:00:47  

中国实用儿科杂志2013年11月第28卷第11期

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819·

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5(comeSupplof1young):S1132-S1141.

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岁以下儿童喘息性疾病吸入

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呼吸科主任。兼任中华医学会儿科学分[21]

ChangAB.Pediatriccough:childrenarenotminiature会儿科临床药理学组副组长,曾任中华医学会儿科学分会呼吸学组委员(13、14、15[22]adults赵顺英,[J]杨海明,.Lung,2010江载芳,188:33-40.

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届)、全国小儿纤维支气管镜协作组副秘书性咳嗽诊断与治疗指南》解读四[J].中华儿科杂志,2009;

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长、全国儿童慢性咳嗽专家委员会委员。

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coughspectiveincohortpre-schoolstudy[childrenJ]:FampresentingPract,2003to,primary20:696-705.care:apro?

Keywords:pre-schoolinhaledcorticosteroidsage

;spacer;wheeze;

[25]DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevi?

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名称而非疾病诊断,根据预后的不同分为一过性早期喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,

[27]Global46(10)strategy:745-753.息、持续性早发喘息及晚发喘息,主要包括的疾病有毛细支气管炎、各种喘息性肺炎及支气管哮喘。

forasthmamanagementandprevention.2012.已知糖皮质激素具有降低气道高反应性和气道炎症[28]DrkulecV,NogaloB,PericaM,etal.Sensitizationprofilein

differentialdiagnosis:allergicasthmavs.chronic(nonspecif?

的效应,并能改善肺功能,修复损伤的气道上皮,促进气道[29]Ittiic)Scough,vonsyndromeMutius[E,J]Lau.MedS,Scietal.MonitPerennial,2013,allergen19:409-415.纤毛的生长。吸入糖皮质激素不仅能使更多哮喘患者达sensiti?

到良好或完全控制,且副反应少,在全球哮喘防治策略和中

zationhortstudyearly[J]in.lifeLancetand,2006chronic,368:763-770.

asthmainchildren:abirthco?

作者单位:重庆医科大学附属儿童医院呼吸科,重庆400014

[30]ArshadSH,TariqSM,MatthewsS,etal.Sensitizationto

电子信箱:emliu186@126.

com

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820·ChineseJournalofPracticalPediatricsNov.2013Vol.28No.11国儿童哮喘防治指南中被推荐为支气管哮喘一线预防用音嘶哑、口腔念珠菌等副反应的情况,短期(12周)ICS治疗药[1-2]。组同对照组差异无统计学意义。

1糖皮质激素在儿童喘息性疾病中的应用吸入性糖皮质激素的优缺点大剂量长期口服糖皮

质激素会产生各种副反应。有研究报道,儿童时期口服1前已知抗炎作用最强的药物,.1糖皮质激素的抗炎作用及其机制对炎症介质、糖皮质激素是目皮质激素会增加32%骨折风险[6]。而吸入糖皮质激素能减炎症细胞和炎少这种风险。由于糖皮质激素的亲脂性、肺部药品传送

症反应具有多途径抑制作用。使用吸入性糖皮质激素(如的方式及受体的药效学,吸入性糖皮质激素的利用率变化普米克、辅舒酮气雾剂、必可酮气雾剂)后,在哮喘患者的范围较大,一些副反应也随之而来,如经口吸收、肺部沉气道黏膜活检标本中,可见肥大细胞数目及总的或激活的积、吸入部分的全身生物利用率、半衰期及药代动力学嗜酸性粒细胞数目均明显减少。支气管肺泡灌洗液中嗜等。肺内沉积可能对临床疗效的评估及副反应有较大的酸性粒细胞数目及嗜酸性粒细胞阳离子蛋白含量均减少,影响。有研究发现环索奈德(当前广泛使用在欧洲其他国激活的CD4T细胞数目也降低。糖皮质激素能通过靶基因家但没有被英国儿科协会批准使用)相比较氟替卡松,可转录的降低或增加,抑制促炎症蛋白(包括细胞因子、炎症能会引起更大的肺部沉积率,引起较大的口咽部影响,在介质、酶等)的合成,并促进抗炎蛋白的合成,从而发挥其体循环中,全身生物利用度降低,同时有较小的肾上腺抑抗炎作用。制[7]。有研究证实了吸入糖皮质激素会引起声音嘶哑及口

糖皮质激素的抗炎作用机制是由气道细胞浆内的糖腔念珠菌的生长。长期大剂量的吸入糖皮质激素对将来皮质激素受体所介导。糖皮质激素依靠其脂溶性从细胞骨健康的影响是不确定的,当前的观点是高剂量、间断吸外经过细胞膜弥散到细胞浆中,与激素受体的糖皮质激素入糖皮质激素应依据个例决定,尤其是应该依据API决结合区结合,形成活化的糖皮质激素-糖皮质激素受体定[8]。

(GCS-GCSR)二聚体。激活的复合物转移至细胞核内,与吸入糖皮质激素的另一个限制是儿童患者,尤其是5靶基因上的糖皮质激素反应成分结合,增加抗炎蛋白质的岁以下患儿的依从性较差,因此,如何提高生物利用度,如合成。复合物与负性糖皮质激素反应成分结合,可减少促何使糖皮质激素吸入副反应最小,是值得深思的问题。炎症蛋白质的合成。此外,GCS-GCSR复合物还可直接作

用于DNA结合转录因子(激活蛋白1、核因子κB),阻断其2雾化装置

介导的炎症反应,从而产生抗炎作用。

吸入性糖皮质激素的应用吸入糖皮质激素被确立为2带储雾罐的压力定量气雾吸入器和干粉气雾吸入器。.1常见雾化装置常见的雾化装置有喷雾器、带或不5岁治疗哮喘最有效的长期抗炎疗法,全球哮喘防治策略推荐以下的患儿通常不能产生足够的通气量以很好地使用干其使用于儿童哮喘的长期控制[1]。对于5岁以下儿童来粉吸入器[9]。喷雾器的优点是吸入药物过程不需要患儿的说,由于引起喘息的原因多样,同时在描述喘息表型方面配合。压力定量气雾吸入器(pMDIs)能使10%~40%的缺乏一致性,因此明确哮喘诊断非常困难。同样,对5岁以药物达到肺内[9,11-12]。但使用pMDIs时要求掌握一定的使下儿童喘息性疾病采取何种治疗也存有争议,现多参考哮用技术,婴儿乃至5岁以下的患儿都很难达到这种使用要喘的治疗。有研究报道,4岁以下儿童持续吸入糖皮质激求。

素治疗2年,能使其哮喘预测指数(API)降低,且停药后疾

病复发率也降低[3]。2雾剂.2(MDI储雾罐)吸入疗法的辅助工具,“储雾罐”的英文名称为用于储存气雾。其使用Spacer,是定量气Castro-Rodriguez等[4]进行多因素分析指出:与安慰剂时不需吸气、喷雾等协同技巧,适用年龄范围较大。MDI喷组比较,小剂量吸入糖皮质激素能有效减少喘息性疾病出的药雾贮于储雾罐,患儿由储雾罐吸入药物,可增加MDI的恶化,显著改善临床症状,明显减少哮喘和反复严重喘的疗效,并减少其副反应。储雾罐的容积大小不一,大者息的患儿β2受体激动剂的使用。吸入糖皮质激素能减如梨状,小的如管状,药雾通过储雾罐时,药物颗粒和罐内少喘息性疾病(WAEs)的发病率,相对于安慰剂组,吸入的空气充分混合,解决了喷药与吸气不同步问题,而且可糖皮质激素组喘息缓解较明显(相对风险减少0.24,95%作几次吸气,吸入药雾多,吸入气道和肺组织的药量较单可信区间0.01~0.42),FEV1用MDI增加,停留在口咽部的药量明显减少,而氟利昂则

孟锐[5]的Meta分析结果提示,和PEFICS也增加更多。治疗轻中度成年人在罐内大部分蒸发。所以疗效明显增加,对口咽部的刺激和青少年哮喘,可以改善FEV作用则大大减少。一般来说,5岁以下患儿要求用储雾罐FEF辅助的面罩吸入药物[10]。

过程中治疗无效、,在哮喘症状缓解率中哮喘症状加重甚至退出试验的情况,ICS1治疗组高于对照组;和FEV1%,明显改善清晨在治疗ICS在急诊科,压力定量气雾吸入器+储雾罐(pMDI+S)治疗组少于对照组;在不良事件发生的情况上ICS治疗组在小年龄患儿的使用比雾化器更高效。一项Meta分析报明显少于对照组;对于治疗过程中发生咽部不适、咽炎、声告5岁以下患儿使用pMDI+S较使用雾化器更能减轻喘息

中国实用儿科杂志2013年11月第28卷第11期

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821·

性疾病的恶化程度,能降低住院率(比值比0.42,95%可信[3]BisgaardH,HermansenMN,LolandL,etal.Intermittentin?

区间0.24~0.72),同时能使临床严重度评分减少(比值

haledcorticosteroidsininfantswithepisodicwheezing[J].N比-0.44,95%可信区间-0.68~0.20)[14]

。一项关于

123[4]EnglCastro-RodriguezJMed,2006,354:1998-2005.

JA,RodrigoGJ.Efficacyofinhaledcortico?

告发现,例2岁以下患儿在急诊科治疗喘息的临床随机研究报经采用改进的Tal临床评分(即不加血样定量法的

steroids经过验证的临床评分)估测,2h后该项研究中的所有组都asthma:ininfantsandpreschoolerswithrecurrentwheezingand恢复正常,但pMDI+S的使用令临床症状在1h内即得到恢2009,123:519-525.

asystematicreviewwithmeta-analysis[J].Pediatrics,复,差异有统计学意义(比值比3.9,95%可信区间1.5~

[5]孟锐.吸入性糖皮质激素治疗哮喘的疗效和副反应的Meta-10.4)[15]。

分析[D].吉林大学.2007.

[6]vanStaaTP,CooperC,LeufkensHG,etal.Childrenandthe

对于那些不合作的患儿,如何提高药物雾化吸入的依

从性显得尤为重要。一项针对2~5岁患儿的随机研究显risk示,94%的父母报告储雾罐比雾化器更容易使用,62%的家erResof,fractures2003,18:913-918.causedbyoralcorticosteroids[J].JBoneMin?[7]KalinerMA.Pharmacologiccharacteristicsandadrenalsup?

长觉得pMDI+S更易被患儿接受[15]。2pression指南建议每周清洗储雾罐.2

使用储雾罐的注意事项,不正确的清洗或干燥可增加储

(1)预防呼吸道再感染。

ciclesonidewith[8]319-331.

andnewerfluticasoneinhaledpropionatecorticosteroids:[J].ClinaThercomparison,2006,28:of雾罐的静电作用,同时会增加储雾罐的微生物生长及繁LenneyW,BonerAL,BontL,etal.Medicinesusedinrespirato?

殖。一项关于吸入糖皮质激素+储雾罐在呼吸道微生物生ry长的影响的双盲、随机对照试验报道,金黄色葡萄球菌和531-551.

diseasesonlyseeninchildren[J].EurRespirJ,2009,34:假单胞菌易在储雾罐内定植,而嗜血杆菌和肺炎链球菌不[9]DolovichMB,DhandR.Aerosoldrugdelivery:developmentsin

会在储雾罐里定植[16]。(2)吸入激素的主要副反应为声device音嘶哑、霉菌感染等,用药后漱口可明显减少副反应。1032-1045.designandclinicaluse[J].Lancet,2011,377(9770):(3)有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后,呼吸困[10]O’CallaghanC,BarryPW.Howtochoosedeliverydevicesfor难反而加重,除警惕肺水肿外,还可能因气道分泌物液化[11]asthmaRubilar[JL,].Castro-RodriguezArchDisChild,2000JA,Girardi,82(3):185-187.G.Randomizedtrial

膨胀阻塞加重之故,即治疗矛盾现象。雾化吸入后,再辅助肺部叩击、吸痰等护理。(4)患儿最好选择坐位或半坐of位,婴幼儿因膈肌位置高,胸部活动度小,取仰卧位时肺活ulizersalbutamolviametered-doseinhalerwithspacerversusneb量降低,吸入短时间即出现呼吸困难、烦躁,取坐位或半[12]ageHeyder[J]for.J.PediatracuteDepositionPulmonolwheezingofinhaled,2000inchildren,particles29(4):264-269.lessthan2yearsof?inthehumanrespira?

坐位使膈肌相对下降,胸腔扩大,利于肺脏充分扩张。(5)做好健康教育。支气管哮喘为慢性疾病,许多家长担torydrugtractdeliveryand[consequencesJ].ProcAmforregionaltargetinginrespiratory

心吸入气雾剂会成瘾,顾虑激素类药物会影响患儿的正常[13]IlesR,ListerP,EdmundsAT.ThoracCryingSocsignificantly,2004,1(4)reduces:315-320.

ab?

发育,因而病情稍有好转便擅自停药,致使病情复发。应sorption向患儿或家长讲解吸入法的好处及哮喘防治知识,制订系1999,81(of2)aerosolized:163-165.

drugininfants[J].ArchDisChild,

统的治疗方案,提高疗效,减少患儿不顺从性。

[14]Castro-RodriguezJA,RodrigoGJ.Beta-agoniststhroughme?

总之,喘息性疾病是困扰婴幼儿的主要疾患之一,与tered-dose哮喘的发生也密切相关,吸入糖皮质激素治疗儿童喘息疗lizerforacuteinhalerexacerbationwithvalvedofwheezingholdingchamberorasthmaversusinchildrennebu?效显著,与储雾罐的联合使用不仅可以有效减轻喘息的严重度,增加MDI的疗效,而且可以大大减少糖皮质激素的sisunder[J].5JyearsPediatrof,2004age:,a145systematic(2):172-177.

reviewwithmeta-analy?

[15]PloinD,ChapuisFR,StammD,etal.Highdosealbuterolby

用量,减少激素的副反应,同时携带方便,易被家长所接受。所以,吸入性糖皮质激素联合储雾罐的使用在5岁以metered-dose下儿童喘息性疾病中值得大力推广。inpreschoolchildreninhalerwithplusrecurrentaspacerdeviceversusnebulization[J].Pediatricswheezing:,2000adouble-blind,参考文献:

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