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5岁以下儿童慢性咳嗽诊断思路陈德晖

发布时间:2013-12-22 09:00:55  

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816·

ChineseJournalofPracticalPediatricsNov.2013Vol.28No.11综上所述,可以认为对5岁以下的持续性喘息患儿,长期应用ICS治疗具有重要作用,其可以改善临床症状,减少anpreschoolinhaledcorticosteroidchildrenwithorleukotrienemoderate-to-severereceptorantagonistintermittent

in喘息发作,进而保护肺功能。对于轻症、呼吸道感染诱发[13]wheezingDucharme[J]FM.J,AllergyLemireClinC,NoyaImmunolFJ,,et2008al.,122:1127-1135.

的喘息,可采用短时间大剂量ICS疗法。而年幼儿对低剂Preemptiveuseof

量ICS的耐受性好,长期应用对身高影响很小,但中、大剂high-dosechildren[J]fluticasone.NEnglJMedfor,virus-induced2009,360:339-353.

wheezinginyoung

量应用的临床数据仍较少。ICS剂量与疗效无明显相关性,临床应用时,对初治患者应予低剂量激素吸入,控制不[14]ZeigerRS,MaugerD,BacharierLB,etal.Dailyorintermit?

住时再换中、高剂量。但无论何种剂量,均应该常规监测tent患儿身高[17]。ing[Jbudesonide].NEnglJinMedpreschool,2011,365:1990-2001.childrenwithrecurrentwheez?

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关键词:慢性咳嗽;学龄前期;诊断

Keywords:chroniccough;pre-schoolage;diagnosis[9]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员

会.儿童支气管诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,慢性咳嗽是儿童最常见的呼吸系统症状,至少有10%的46:745-753.

学龄儿童和20%的学龄前儿童因咳嗽就诊[1-3]。在很多国家

[10]WilsonN,SloperK,SilvermanM.Effectofcontinuoustreat?

都有成人或儿童慢性咳嗽的诊治指南[4-8]

,这些指南认为,通

mentwithtopicalcorticosteroidonepisodicviralwheezeinpre?过询问咳嗽病史、完善实验室检查及观察治疗反应可获得约

[11]schoolBisgaardchildrenH,Hermansen[J].ArchDisMN,ChildLoland,1995L,,et72:317-320.90%al.Intermittentin?

年龄、慢性咳嗽的正确病因诊断。生理解剖及免疫学特点,辅助检查(但对于5岁以下儿童,如肺功能、高渗

因其haledEnglJcorticosteroidsMed,2006,354in:1998-2005.

infantswithepisodicwheezing[J].N

作者单位:广州医科大学附属第一医院儿科,广东广州[12]BacharierLB,PhillipsBR,ZeigerRS,etal.Episodicuseof

510120

电子信箱:cdh84@126.

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中国实用儿科杂志2013年11月第28卷第11期·

817·盐水诱导痰实验、呼出气一氧化氮等)受限、药物治疗反应果显示:~1岁婴儿中占了气道异物总病例数的50%[18]。难以评估等因素的影响[9-11],导致其慢性咳嗽病因与大龄儿

童或成人不尽相同,更缺乏特异性,增加了诊断的复杂性与Chang[21]对儿童咳嗽相关性疾病诊断提出:咳嗽仅是一症状,5岁以下儿童吸入异物的危险性增加,若咳嗽>2周并难度。需不断追踪、评估以获得最终确诊。

或肺部有影像学资料,但对于低龄儿童症状常不典型,应

儿童并不是成人的缩影,尤其是年幼儿童,其慢性咳纳入慢性咳嗽病因的鉴别诊断。

嗽病因有别于大龄儿童及成年人。成年人慢性咳嗽的常尽管GERD、气道畸形或心血管疾病不是儿童慢性咳见病因多集中于上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮嗽的常见病因[22],但对于3岁以下儿童应列为重点排查的喘(CVA)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)或胃食道反流病因,且发病年龄越小者越需考虑。其诊断思路最重要(GERD)[12-14],无吸烟暴露大龄儿童(平均年龄>8岁)具有的是排他诊断,经验性治疗观察治疗效果,必要时行特殊与成人相似的慢性咳嗽常见病因[15-16]。Marchant等[17]对年的检查(如胸部CT、冠脉血管造影、支气管镜检查等)以龄中位数为2.8岁的婴幼儿慢性咳嗽病因进行分析,结果鉴别。

显示:迁延性细菌性支气管炎为最常见原因,而由UACS、

哮喘及GERD引起者不到10%,并提出须注意被动吸烟等2从病史中筛选慢性咳嗽的病因

环境因素的影响。尽管其所入选的病例为89%是有痰咳多国儿童慢性咳嗽诊断指南建议的诊断流程,强调进嗽,且咳嗽时间≥3周的患儿,会在病因构成上有所偏移,行病因分析时宜遵从简单到复杂,从常见病到少见病的原但仍在一定程度上反映出呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC)则[4-8]。尽管5岁以下儿童由于年龄问题多不能配合完成是低龄儿童慢性咳嗽的常见病因。肺功能检查或高渗盐水诱导痰细胞学等辅助检查。因此,

中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前3位分别是CVA增加了该年龄段慢性咳嗽病因诊断的难度,但从起病时(41.95%)、UACS(24.71%)、呼吸道感染与PIC间、咳嗽特点、痰液性质等病史的询问多可获得初步诊断(21.73%)。对于低龄儿童,慢性咳嗽病因有年龄分布特的线索,甚至从咳嗽特点与痰液性质可作出倾向性诊断。点:0~1岁以PIC、CVA、UACS为主,PIC在1~3岁如犬吠样或刺激性咳嗽常提示哮吼、气管软化症或习惯性(402/984,40.85%)和3~6岁(359/984,36.48%)年龄组中咳嗽,发作性或早晚咳嗽常提示CVA,清晨和白天为主的集中了PIC总病例数的77.33%;而UACS与CVA以3~6岁咳嗽常提示UACS,夜间发作性咳嗽常提示CVA、GERD,为主,6~14岁的病因分布前3位分别为CVA、UACS、雁鸣声或仅在白天发作性咳嗽者常提示心因性咳嗽等[4]。PIC[18]。呼吸道感染在低龄儿童的发生率明显高于大龄儿从痰液的性质考虑慢性咳嗽的病因,如干咳常提示CVA、童及成年人,感染后可引起反复咳嗽,在0~4岁婴幼儿更

易罹患下呼吸道感染;病原体多是病毒、胞内菌,若为发作PIC迁延性感染性支气管炎、或心因性咳嗽;湿性咳嗽需排除是否有感染的因素,慢性鼻窦炎、支气管扩张症或囊如性、痉挛性干咳需注意百日咳杆菌感染。当获得病原学依性纤维化;或是哮喘患儿同时合并有鼻窦炎或感染的存据或胸片异常则归入了特异性咳嗽,病原学不明确者可按在[23]。而5岁以下儿童由于生理解剖及免疫学特点,在反PIC诊治指南处理。因此,感染或PIC成为低龄儿童慢性咳复咳嗽期间或反复就诊过程中易再次感染,致其复合病因嗽的常见病因之一,尤其是3岁以下婴幼儿,也是儿童慢性的比例相对成人增加,在诊治过程中需考虑的问题,亦成咳嗽病因诊断修正率最高的病因之一。为在随访中修正诊断的常见原因之一,故对于年幼儿的慢

值得关注的是气道异物所致的慢性咳嗽。典型的气性咳嗽更需动态观察其症状、体征,并需注意随诊期间并道异物会突然出现剧烈的阵发性呛咳,因异物吸入史、影发其他病因的可能[8,24]。相反,在该年龄段儿童少见心因像学以局限性肺不张或肺气肿或不透光异物特异改变得性咳嗽,越在生命早期出现的慢性咳嗽,则更需排除生理以确诊,从而归入特异性咳嗽。但若是细微气道异物(如解剖异常或胃食管反流的病因,尤其对3岁以下发病的婴棉线条、小花生等),常被家人忽视,未能提供异物吸入幼儿。

史而延误诊治。江沁波等[19]对159例确诊为支气管异物患尽管CVA不是低龄儿童慢性咳嗽最常见病因,但从常儿进行观察,年龄从12d至14岁,呼吸道症状持续4h至见病出发,CVA仍是任何慢性咳嗽患儿均须考虑的潜在病8因之一[25]。目前尚无低龄儿童哮喘诊断的金标准,诊断仅38年,在这期间,28%(45/159依赖于病史、哮喘风险指数评估、支气管扩张剂治疗反应异常。耿凌云等例在确诊后仍未能提供呛咳史)未能提供异物吸入史[20]对81例3个月至),13%15(岁的儿童慢性咳嗽21/159)无影像学(其中有来综合判断[26-27],而5岁以下拟诊CVA的慢性咳嗽患儿必进行病因分析,支气管异物占了16.9%,其中3岁以下占须慎重排除其他疾病,过敏原皮肤点刺实验及血清过敏原13.6%(11/81),在中国儿童慢性咳嗽病因的多中心调查结特异性IgE检测对诊断CVA及与其呼吸系统疾病鉴别有非

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ChineseJournalofPracticalPediatricsNov.2013Vol.28No.11

常重要的指导意义,疑诊为CVA患儿应行过敏原检查,若观察的时间,但非常关键,如对于怀疑CVA的非特异性咳是在生命早期就有过敏原依据,且血清总IgE及特异性IgE嗽者,给予非激素类药物、长效茶碱、支气管扩张剂等治疗的阳性级别越高,提示CVA的可能性越大[28-30]。若同时有家族过敏史或患儿有湿疹史者更支持CVA。若是急性鼻窦炎引起2~7d多能改善咳嗽症状[31],ICS治疗一般在2~4周有效。UACS,抗生素治疗时间应在临床症3

从诊断性治疗中辩证分析原诊断是否确立

状控制后继续治疗1周,慢性鼻窦炎则至少需要2周[32]。拟诊GERD者,使用质子泵抑制剂及促进胃肠动力药物治所有慢性咳嗽患儿病因的最终诊断,均需观察治疗反疗起效时间一般在2~4周。应,治疗有效是获得最终确诊的指标。

所有慢性咳嗽患儿均需排除CVA,拟诊者需观察诊断6

追踪观察

性治疗效果以确证CVA。ACCP认为对疑诊CVA患儿应行有文献报道,对儿童慢性咳嗽病因所进行的分析中,气道高反应性检查以确定是否存在哮喘,但只有经特异性对已经过筛查诊断仍未明确病因的咳嗽时间持续>4周患平喘治疗后咳嗽症状缓解才能确诊CVA。如不能开展气儿进行随诊观察,对于有痰的慢性咳嗽患儿考虑为感染所道高反应性检查者可进行经验性治疗,支气管扩张剂或低致的特异性咳嗽,在排除其他疾病时可经验性给予大环内剂量糖皮质激素短期治疗有效是诊断的基本条件。但即酯类抗生素治疗,若为干咳者考虑存在气道高反应,给予使对激素有反应也不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎(NAEB),因NAEB也是慢性咳嗽的病因之一[25]。

ICS次检查肺功能及摄胸部平片乃至吸入治疗,然后再每2~4周观察治疗反应,HRCT等影像学检查,无效者再追

也就是说对于疑诊CVA者,即使支气管激发试验阳踪其慢性咳嗽的原因,直至其慢性咳嗽症状好转或自然缓

性,但平喘治疗无效和动态随访不符合CVA诊断者,也须解[16,33]

。在随后观察中发现,感染或PIC及CVA是主要

重新评估诊断,注意是否存在支气管激发试验假阳性或其原因,也有潜伏结核感染患儿,部分PIC患儿病程经过为他疾病的并存,其原因有:(1)无症状的气道高反应性者;自限。

(2)技术操作的误差;(3)感染后引起的暂时气道高反应因此,对于年幼儿的慢性咳嗽,症状及体征更不典型,性。使用支气管扩张剂进行诊断性治疗的观察时间不应更缺乏特异性,我们在临床中要善于观察、分析和甄别,对超过2周,无感染因素存在的CVA,支气管扩张剂治疗2~拟诊病例需观察其治疗反应而最终确诊。观察、等待、随访的过程是慢性咳嗽患儿诊断和鉴别诊断的重要路径。的时限为7d常能明显改善咳嗽症状。有建议儿童用2~4周,如症状控制不理想应重新进行评估。有ICS诊断性治疗慢性咳嗽仅仅是一个症状,它不是诊断的终点,恰恰应该些患者可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案而最终

是鉴别诊断的起点[3]。确诊。参考文献:

4

抗炎治疗无效时常见原因

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咳嗽症状明显时能积极配合治疗,当治疗稳定后就不能坚in持吸入ICS,致治疗中断,咳嗽复发而失败。另,抗炎治linespediatrics:[J].ChestACCP,2006,evidence-based129(Suppl1):260-283.clinicalpracticeguide?[5]MoriceAH,FontanaGA,SovijarviAR,etal.Thediagnosisand

疗无效者也需要重新考虑原诊断是否正确,做好慢性咳嗽常见病因的鉴别诊断;并需注意是否有并发症存在,如同management时有变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、感染等因素存在,481-492.

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评估诊断性治疗起效时间

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作者单位:重庆医科大学附属儿童医院呼吸科,重庆400014

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电子信箱:emliu186@126.

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