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乳腺癌伴发抑郁的流行病学和治疗学研究现状

发布时间:2014-01-17 10:01:56  

?120?

?综述?

乳腺癌伴发抑郁的流行病学和治疗学研究现状

陈维琚仇剑签

乳腺癌是全世界妇女最常见的恶性肿瘤之一,在我国,乳腺癌的发病率也在逐年上升。乳腺癌诊断和初次治疗之后的几个月,是妇女最紧张的时期。在此期间许多乳腺癌病人都会体验到焦虑和抑郁情绪,其中一部分病人的症状可能已达到抑郁症的临床诊断标准,而这部分病人急需获得专业的干预,并可从中获益。无论是国内还是国外,都已经有专家对乳腺癌病人的抑郁状况进行了一定的流行病学调查和临床干预的研究。

国外对于乳腺癌伴发抑郁状况的研究已有近30年的历史。2008年Fann等…回顾总结了过去20年调查患乳腺癌女性临床抑郁患病率的研究,这些研究显示乳腺癌术后抑郁的发生比率大约是10%至25%。这些研究采用的抑郁测量工具多为医院焦虑和抑郁量表(Hospital

pression

AnxietyandDe—

for

大致在15%至30%范围内,其二,使用访谈诊断或DSM专用诊断工具所获得的抑郁症患病率结果大致在5%至15%范围内。显然,使用筛查工具得到的抑郁发生的估计值比使用结构式访谈得到的估计值更高,变化范围更大。需要指出的是,总体上乳腺癌伴发抑郁的流行病学研究所得的结果之间存在较大的差异,这其中的原因很大程度上来自于研究人群的不同、研究设计和抑郁测量方法的选择不同。以表l中的研究为例,首先各项研究对研究人群的设置不同,有些设定为早期乳腺癌病人心。】,另一些设为晚期乳腺癌病人∞’6。或是转移性乳腺癌病人【7‘。其中大部分的研究根据病理分期来选择研究对象【7。51。研究人数可从56人至1957名不等。且大部分研究均设对象为门诊病人。在研究时间的设置上也各有所侧重,有些仅专注于术后,另一些研究则以化疗时间为界。其次,抑郁的测量和诊断方法对结果有着关键的影响。大多数有关乳腺癌病人伴发抑郁的研究没有使用DSM—IV或ICD—10专用的诊断工具,而较常使用的CES—D较适合作为抑郁症状的初筛工具,HADS也只是一种发现病人抑郁和焦虑症状的筛查工具。因此,此类量表筛查工具所得的结果只能表明在研究时点上,病人中出现明显抑郁症状的比例,即抑郁症状的呈现率。相对而言,使用专用诊断工具所获得抑郁症诊断结果将较为可靠,更适用于乳腺癌术后抑郁症确切患病率的研究。

Scale,HADS)或是流调用抑郁自评量表(Center

EpidemiologiealSurvey,Depression

Scale,CES—D),少数研

究使用了访谈式诊断工具,如SCID(DSM—IV的结构式临床访谈问卷,Structured

ClinicalInterviewforDSM

Disorder8)(见

表1)。事实上这些研究的结果分为两部分:其一,使用量表等筛查工具所获得的女性乳腺癌病人中,抑郁症状的发生率

表1一些较重要的有关乳腺癌术后抑郁障碍患病率调查的研究

1987RDC乳房切除术后3月和12月,122名T1.2No.1期乳腺癌病人

术后12月4.5%z重强榔,18.2%轻度抑郇

基线:18%抑郁l一3月随访:11%抑郁术前:32%抑郁,术后6月:24%抑郁,术后12月:21%抑郁

术后3月只7%重度枷郇,17.7%轻度脯5

Hopwood等[5,6】

1991HADS

基线后1—3月随访,214名门诊晚期乳腺癌病人

Goldberg等f23】

1992

RSCL

术后6月和12月,166名乳腺瘟病人

Pasacreta[24]1997CES—D

DIS诊断诊断和手术后3—7月,24%CES—D≥16分

堕选查!!鱼[]堡塾壁蕉疸△旦!璺j垒:!丝笪盒丝望望鲨堑堑造

作者单位:上海交通大学医学院附属精神卫生中心200030;通信作者:仇剑鲞,Email:jianyinqiu@hotmail.tom

?121?

(续表)

Ganz等【2】

1998

CES—D

1098名l一5年前被诊断为早期乳腺癌的病人

CES—D≥16分:无治疗组:24.8%

仅三苯氧胺治疗组:26.8%仅化疗组:30.2%三苯氧胺+化疗组:24.9%

邮寄横断面调查

Green等[3jWenzel等[9】

19981999

CES—D

SCID

160名早期乳腺癌病人304名I、II、IliA期的乳腺癌病人。其中161名≤50岁,143名>50岁

11%符合MDD诊断标准CES—D≥16分:≤50岁组:32%>50岁组:20%25%CES—D≥16分

Bower等【10】

2000CES—D

诊断后1—5年,1957名0一II期乳腺癌病人

Akechi等[加】

200lHADS

术后,148名未接受内分泌治疗的乳腺癌病人

23%HADS≥11分

Morasso等[1l】

2001SCID

化疗后第1年随访,184名I一Ⅱ期乳腺癌病人731名I一Ⅳ期乳腺癌病人

10%符合MDD诊断标准

3%HADS>10分12%HADS8—10分

Ganz等【13】

2004CES—D

首次治疗后,558名I一Ⅱ期浸润性乳腺癌病人术后3月和12月,

165名I—m期手术治疗的乳腺癌病人

CES—D≥16分:

仅乳房切除的病人:16.9%乳房切除+化疗的病人:27.7%

Schou等C14]

2004HADSHADS38分:诊断时:12%术后3月:6%术后12月:9%

Coyne等㈣

2004SCID

113名正在治疗中的I一Ⅳ期乳腺癌病人

9%符合临床抑郁症诊断

Golden—K础.

AndersonL茑I

2004CES—D

210名手术后化疗前Ⅱ一Ⅲ期乳腺癌病人

i8%CES—D≥10分

Kis《me等[7]Roscoe等[19】

2004

MrLP和

HADS

手术后,303名I—II期乳腺癌病人和200名转移性乳腺癌病人化疗前和化疗期间,94名正在接受和即将接受化疗的乳腺癌病人

SClD

早期乳懒本l组.9.6%符合MI)D诊断转移性乳腺癌组矗5%符合MI)D诊断28%CES—D≥19分

2005CES—D

Burgess等f4】

2005

诊断后5年每年随访,222名早期乳腺癌病人

MDD、GAD或两者皆有的总患病率:第一年:48%第二年:25%第三年:23%第四年:22%第五年:15%

Yen等[26】

Mehnert,Koch[Z71Kenne

20062007

CES—D

SClD

97名乳腺癌病人术后,127名乳腺癌病人

38.4%CES—D>16分

4.7%MDD

3.1%恶劣心境

2007

HADS

56名绝经后正在接受姑息治疗的10%HADS≥11分

墅竺!翌!k笠!兰!

星叁丝塾堡蕉堑厶

:!丝旦垒堕主!坌

Anxiety

注:RDC:研究用诊断标准(ResearchDiagnosticCriteria),HADS:综合性医院焦虑抑郁量表(TheHospitalRSCL:Rotterdmn症状清单(RotterdamSymptomChecklist),MDD:重性抑郁症(Major

for

Depressive

and

Depression

Scale),

Disorder),CES—D:流调用抑郁自评量表(Center

EpidemiologicalSurvey。DepressionScale),SCID:DSM—IV的结构式临床访谈问卷(StructuredClinicalInterviewforDSM—Iv),MILP:Molmsh联

Anxiety

络精神病学访谈问卷(MonashInterviewforLiaisonPsychiatry),GAD:广泛性焦虑症(Generalized

Disorder)

?122?

从目前的研究结果发现,诊断乳腺癌后的第一年可能是病人罹患抑郁症风险最高的时期【l引,尤其是年轻病人一j。与不接受辅助治疗的病人相比,接受辅助化疗的病人患抑郁症的比率更高胆’13J7-19]。这可能是因为化疗对生育、性功能和围绝经期相关健康问题(例如,骨质疏松症和心血管疾病)的影响引起病人明显的忧虑和痛苦所致。有一些研究表明选择性雌激素受体调节剂(SERMs)他莫昔芬影响情绪,但大多数的其他研究还未发现他莫昔芬与抑郁症之间存在显著性的关联闭1。另外,目前的研究也未发现癌症所处阶段和抑郁症之间的特殊关联。

此外,第一次癌症治疗结束后,病人往往因害怕癌症复发及面I临社会支持的丧失而频繁就诊¨“,这往往被认为是由高发的焦虑所引起心1盈】,而这些焦虑常常与抑郁症共病‘22J。

在国内,有几项研究亦对乳腺癌女性术后或化疗期间抑郁焦虑的状况进行了调查,但迄今为止的研究样本量小,也缺乏专用的诊断工具予以确诊,因此所得的结果亦只是一些抑郁症状呈现率的数据。这也提示,我国在乳腺癌伴发抑郁障碍的研究上仍存在较大的空缺。2乳腺癌伴发抑郁的治疗和干预

2.1

郁药治疗结合认知疗法同样可以提高乳腺癌伴发抑郁的长期痊愈率。

国内有关乳腺癌伴发抑郁症病人的药物治疗研究亦很罕见,2008年沈瑾等Ⅲ3的一篇报道显示,在改良根治术后立即给予存在明显抑郁的乳腺癌病人口服帕罗西汀治疗,三周后病人的抑郁焦虑情绪较没有服用抗抑郁药物的对照组病人有明显的缓解,而且研究组病人的手术创面愈合时间亦较对照组明显缩短。研究结果证实了帕罗西汀治疗乳腺癌伴发抑郁症的有效性。

2.2女性乳腺癌伴发抑郁症的心理治疗研究

国外已有大量研究评估了心理干预对减少乳腺癌病人疼痛、痛苦和疲劳感以及改善生活质量的效果。这些研究和若干荟萃分析显示,社会心理干预对于提高癌症病人整体情绪、改善痛苦、焦虑和抑郁的结果不完全一致。这其中,只有极少的几项随机对照研究评估了心理治疗对乳腺癌病人伴发抑郁症的疗效。相较而言,国内这方面的研究亦是很稀缺。由于样本量少、评估方法不统一、干预方法缺乏针对性等原因,目前国内仅有的几项相关研究缺少足够的论证强度。

在一项对45名转移性乳腺癌妇女的研究中,Savard等m1发现,8周的每周晤谈认知治疗(CT)加上三次支持性认识访谈的疗效优于等待治疗的对照组。该研究的入组标准包括HADS总分≥7或贝克抑郁量表(BDI)分≥15。CT组在治疗结束,以及3个月和6个月随访时,HAMD的减分率分别为73.3%、50,O%和76,9%,而对照组在8周后的减分率只有16.7%。在Antoni等【3引的一项研究中,100名早期乳腺癌病人被随机分配到接受lO周的团体认知行为压力管理干预小组,或是10周的等待期加l天讲习班的小“剂量”干预的对照组。在干预团体中,基线时35%的病人CES—D总分≥16,治疗结束后的评估中该比例下降为13%,治疗后3个月随访时为17%,治疗后9个月随访时为13%。在对照组,抑郁症状没有明显的改善,基线时28%的病人CEs—D分数≥16,而10周的等待期后、3个月和9个月随访时的比例均为2l%。

关于团体心理治疗对乳腺癌伴发抑郁的干预研究中,也存在着一些不同的结果。在Kissane等∞刚的一项研究中,303名患早期乳腺癌的女性被随机分配到治疗组和对照组。治疗组为20次认知一存在主义团体治疗加上3次放松训练,而对照组病人只接受3次放松训练。在干预之前,治疗组和对照组中确诊为抑郁症的病人比例分别为11%和8%。研究结果显示,虽然12个月以后两组的HADS分数都有明显的改善,但在抑郁症比例的减少或HADS总分的减分率上,两组之间并没有显著性差异。同时与对照组相比,治疗组的女性并没有焦虑的减轻和家庭功能的改善。该研究中,团体治疗缺乏疗效的可能原因是整个研究样本相对较低的HADS平均基线分数;另一可能原因是对照组也接受了3次放松训练,这也可能对对照组病人抑郁情绪的改善有影响。

女性乳腺癌病人伴发抑郁的临床药物干预

近年来,抗抑郁药物得到广泛使用。但在乳腺癌伴发抑

郁的病人中,有关抗抑郁药物使用状况和疗效的研究仍然很有限,尤其是药物双盲对照研究非常少。另外,现有研究中,大部分存在研究病例数较少的问题。

Morrow等Ⅲ1对549例(259例乳腺癌)正在接受化疗的病人进行了为期8周的帕罗西汀和安慰剂对照研究,帕罗西汀治疗剂量为20me/d。结果帕罗西汀组CES—D量表分的减分率显著优于安慰剂组。NavariRM等闭1于辅助治疗前对203名新发早期乳腺癌病人进行了抑郁症状的筛查,有抑郁症状的病人被随机分入口服氟西汀治疗组和安慰剂对照组,结果发现6个月后接受氟西汀治疗的病人生活质量明显改善,完成辅助治疗的比例明显高于对照组,且抑郁症状缓解率显著高于对照组。因此作者认为,应考虑给予存在有抑郁症状的早期乳腺癌病人抗抑郁剂治疗。而Grassi等m1在一项对20例确诊为抑郁症的乳腺癌病人的开放性研究中发现,去甲肾上腺索再摄取抑制剂瑞波西汀是有效的。

另有一些研究分析了抗抑郁剂对癌症病人伴发混合性抑郁障碍的疗效,其中不仅包括重性抑郁症,还包括适应障碍、轻度抑郁症以及其他抑郁和焦虑障碍。在SSRIs和三环类抗抑郁剂的对照研究中发现,这两类药物对癌症病人都是有效的,但SSRIs普遍有更好的耐受性啪。“。Thompson[33]发现新型抗抑郁剂米氮平对8例患有抑郁障碍或焦虑障碍的乳腺癌病人(6例使用他莫昔芬)是有效的。还有一些研究发现抗抑郁药物治疗可以改善乳腺癌病人的生活质量(QOL)[351。另外,有证据表明,与单一认知治疗相比,抗抑

此外,作者并没有报告重度和轻度抑郁症亚组各自的结果。Kissane等m3还在患晚期乳腺癌的女性中进行了一项支持一

疏导团体治疗(SEGT,supportive—expressive

group

therapy)的

对照试验。研究组进行1年或1年以上的SEGT加上3次放松训练(,l=147),对照组只进行3次放松训练(n=80)。结果发现,6个月后与对照组相比,SEGT组那些在基线评估时存在明显抑郁症状的病人,抑郁获明显改善的比例显著大于对照组。同时,在6个月时sEGT组抑郁症新发病例明显更少。该研究结果显示,SEGT对乳腺癌术后抑郁的治疗是有效的。

虽然众多国内外研究显示乳腺癌病人中抑郁的症状呈现率大约在10—30%,但大多数乳腺癌伴发抑郁的流行病学研究只使用了筛查量表等筛查工具对抑郁症状予以评估,而非使用基于DSM或ICD诊断标准的诊断工具,如SCID或MINI(国际神经精神科筒式访谈问卷,MiniInternational

Neuropsychiatric

Interview)。而且,大部分研究结果获得的仅

仅是乳腺癌病人中抑郁症状的发生率,而非真正的抑郁症患病率。所以,今后在这方面的研究中建议使用量表筛查结合诊断工具对整体人群抽样的方法进行调查,以期获得更为精确的乳腺癌伴发抑郁障碍的患病率数据。

在乳腺癌病人中,接受化疗的病人发生抑郁的比率更高。此外,内分泌治疗对乳腺癌病人情绪的影响仍不清楚。因此,有关乳腺癌腺癌病人特殊的SERMs治疗和化疗对乳腺癌伴发抑郁障碍的影响需要纳入研究。另外,SERMs和尽管乳腺癌病人有较高的抑郁症患病率,但只有极少数严格的随机双盲对照试验。心理干预的研究现状亦是如此,对于今后的研究,多数专家们提出的建议如下:

①使用筛查量表结合诊断工具的方法进行患病率研究,可得出更可靠的结果。②对于乳腺癌病人伴发抑郁症的流的潜在影响加以研究。

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3总结和展望

SSRIs之间的相互作用仍不清楚,也需要更多的研究评估。

研究评估了抗抑郁药物对该类病人的疗效,且大多数不属于研究设计上大多存在缺陷,影响结果的说服力,或使结果存在差异。今后的研究急待在方法学上弥补上述不足。

行病学和治疗学的研究,应该侧重于抑郁所带来重要结果的影响,如症状负担、认知和功能上的受损、家庭和照料者负担、治疗依从性以及免疫功能的影响等。③由于抑郁症状的复杂性和自然波动性,以及医疗和社会心理因素的促进作用,在确定乳腺癌人群抑郁症特殊干预的疗效和安全性的时候,对照研究是必不可少的。所以,应进行抗抑郁药物、心理治疗和综合干预治疗的随机对照研究。④应就乳腺癌治疗

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焦虑障碍是精神科的研究热点之一。为普及焦虑障碍当前国内外研究进展,推动焦虑障碍在我国的识别、诊断、治疗和研究,中华医学会精神病学分会焦虑障碍协作组将于2009年8月7日一9日在大连市举办《全国焦虑障碍学术会议》。

会议内容:国内、外专家有关创伤后应激障碍讲座、焦虑障碍诊疗指南(试行本)解读、创伤后应激障碍防治指南(试行本)介绍及综合性医院焦虑忧郁。会议形式:讲座、焦虑障碍研究论文交流和专题讨论。本次会议为国家级继续教育项目,项目编码是2009—03—09—060,授I类学分10分。会议征文要求如下:

(1)征文内容:来稿内容要求涉及焦虑障碍的流行病学、病因学、临床特点、诊断、治疗的研究论文。(2)征文要求:来稿必须是未公开在杂志上发表的研究论文,需要提交

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KissaneDW,GrabsehB,ClarkeDM,eta1.Supportive—expressive

group

therapy

forwomenwithmetastatic

breastcancer:survivaland

psychosocial

outcome

from

randomizedcontrolledtrial.Psycho—

oncology.2007.16(4):277—286.

1000字摘要,包括研究目的、方法、结果和结论四个部分,并提交全文。(3)截稿时间:2009年6月31日。(4)投稿方式:所有来稿必须网上投稿,同时递交摘要和论文打印稿,统一A4纸,4号宋体打印。摘要和全文必须署名文题、单位、邮编、作者姓名、Email地址。网上投稿地址:shenxun@online.sh.cn;书面投稿地址:上海市宛平南路600号,上海市精神卫生中心,200030施慎逊收。(5)会议联系人方式:施慎逊,021—34289888—3054,13816203171,shenxun@online.sh.ca;苏亮,13764561661,lsu@fudan.edu.

中华医学会精神病学分会

焦虑障碍协作组2009年4月1日

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