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AF

发布时间:2013-10-24 13:47:03  

心房颤动的研究进展

心房颤动的研究进展
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房颤的流行病学; 房颤的发病机制; 房颤的病因以及与相关疾病的关系; 房颤心律控制与室率控制的比较; 房颤室率控制的药物选择; 房颤复律治疗: 维持窦性心律的药物选择; 抗凝治疗及常见问题的处理: 其他---处理房颤的新方法。

房颤的流行病学
? 房颤是最常见的心律失常之一,与心血管发病率及病

死率增加密切相关。
? 房颤发病率(Framingham Heart Study):22年随

访,累积发病率男性2.1%,女性为1.7%。30岁以上, 20年内发生房颤总机会为2%。
? 发病率随年龄增加而增加,每十年增加一倍。

? 70%发生在65~85岁之间。
? 估计美国现有400~450万房颤; ? 我国房颤患病率0.77%,男0.9%,女0.7%,80岁以上

7.5%,估计现有900~1000万房颤病人。(2004年流 调数据)

房颤的流行病学
? 即使在冠心病发病率较低的种族,60岁以上者房颤发 病率也达1.3%。 如黑人患病率低于白人(1.5%Vs2.2%,P<0.001) ? 65岁以上,房颤>5%

? 即使在矫正了年龄和其他危险因子后,AF的发病率也 在不断增加。
? 房颤者:

? 中风危险性增加3~5倍
? CHF危险性增加3倍 ? 死亡危险性增加1.5~3倍

房颤的流行病学:
? AF常常与心脏病有关,但约30%无基础心脏病。
? 心衰患者,AF使生存率降低,而维持窦律使生存率

增加(CHF-STAT study)。

房颤的分类
? 分类定义不统一:

? 常见分法(3P分类法):阵发性、持续性、慢性永久性。
? Paroxysmal(阵发性):7天以内可以自行终止,通常在

48小时内,可以反复发作。
? Persistent(持续性): 持续7天以上,需要通过化学或电

转复可以恢复窦性心律。
? Permanent(永久性):不能转复或医生认为成功率很低,

或者转复后24小时内复发者。

房颤的分类
3P分类法

AF 初发AF Paroxysmal AF (发作性) 慢性 AF Persistent AF (稳定性) Permanent AF (持久性)

房颤的机制
? 房颤机制基础研究的历史:“折返”说(多发子波折返)

与“驱动”说(驱动伴颤动样传导)的争论。 ? 现在越来越多的证据支持房颤的机制很可能是局部驱动伴向 周围的颤动样传导。多发子波折返仅仅是房颤时心房激动的 一种表现形式,而不是房颤得以维持的关键因素。 ? 驱动房颤的局部兴奋可以是一个或多个局灶的自律性升高或 触发活动,但更可能是心房某些固定解剖部位(特别是肺静 脉前庭)的具有完整折返环路的折返激动。 ? 心房电重构、炎症与自主神经系统在房颤维持机制中的作用 尚需进一步评价。

房颤的机制

房颤的表现
? 房颤的症状:变异很大,影响因素多。

? 心室率

? 心功能

? 伴用药物
? 个体感觉差异
? 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失,既与心功

能损伤有关,又与症状有关。

房颤的表现
? 主诉有:心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、

很少有晕厥。 ? 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临 床表现。

心房颤动的心电图表现

房颤的病因
? 病因有多种,所有能够对心房肌产生影响,导致包括心房扩

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张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎性侵润和渗出等改变的 心脏病都属于房颤的病因。 很多与年龄相关的改变,如淀粉样沉积和纤维化与老年患者 房颤的发生率增加有关。 交感和副交感活性增加也会对心房电生理特性产生影响,促 发房颤。 全身感染、肺部疾病、肺栓塞、甲亢、其他代谢疾病可促发 房颤。 15%的房颤见没有器质性心脏病,也没有常见的促发房颤的 原因,这类称为孤立性房颤。

房颤与相关疾病的关系
? 高血压性心脏病:
由于高血压在人群中的发病率高,使高血压性心脏病成 为房颤相关的最常见的心脏病。Framingham研究表明,约 50%的房颤患者有高血压病史,除去高血压因素,房颤患者 将减少14%。 高血压影响房颤发病率的病理生理机制在于导致左室 肥厚和左房增大,这两者都是房颤发生的重要因素。左室肥 厚还是预测左房增大的有效指标。

房颤与相关疾病的关系
? 冠心病:
房颤通常与冠心病无关,除非合并有急性心肌梗死或 心力衰竭。除去这些合并症,冠心病人房颤发生率只有2%。 但由于冠心病在人群中发病率高,所以冠心病也是房颤的最 常见合并症之一, Framingham研究表明,房颤是冠心病 患者死亡率升高的独立危险因素。 总之,慢性稳定性冠心病一般不引起房颤,除非合并急 性心肌梗死、二尖瓣返流、心力衰竭或高血压。

房颤与相关疾病的关系
? 急性心肌梗死:
急性心肌梗死就诊时房颤心律很少,但心肌梗死后一 段时间房颤发生率并不低,为6-20%。心肌梗死后发生房颤 的主要原因为左室功能不全和心力衰竭。心肌梗死后发生房 颤,死亡率明显升高。

? 心肌病和心力衰竭:
左室收缩或舒张功能异常的患者房颤发生率为15-30% , 心功能Ⅳ级患者房颤发生率可高达50%。心衰是房颤发生的 最重要的危险因素。

房颤与相关疾病的关系
? 风湿性心脏病:
过去风湿性心脏病是房颤最常见的原因,随着风湿性 心脏病发病率的降低,风湿性心脏病引起的房颤明显减少。 以二尖瓣狭窄和返流最常见。

? 心脏术后:
各种心脏术后房颤发生率都很高。多为自限性,但也可 引起中风等并发症。

房颤与相关疾病的关


? 病态窦房结综合征:
很多老年房颤,表面上没有明显诱因而诊断为孤立性房 颤,实际上病态窦房结综合征是他的病因。

? 预激综合征:
10-35%的预激综合征患者会发生房颤。

? 先天性心脏病:
最常见的是房间隔缺损,19%房间隔缺损患者有房颤。

房颤与相关疾病的关系
? 其他心肺疾患:
10%确诊肺栓塞患者会发生房颤。其他包括慢性阻塞型 肺疾病、产后心肌病、狼疮性心肌炎、心包炎等。

? 酒精:---“假日心脏综合征” ? 甲亢:
房颤发生率高,甲亢患者年龄>40岁者20-30%会发生。

? 药物:
茶碱、咖啡因和其他拟交感活性药物与房颤发生有关。

房颤与相关疾病的关系
? 家族性房颤:
某些基因变异可能与房颤有关。如基因突变位于染色体 10q22-q24段的基因。

? 炎症:
房颤患者C反应蛋白显著高于窦性心律患者。

? 孤立性房颤:
没有器质性心脏病证据,也没有明确诱因的称为孤立性 房颤。男性多见,对抗心律失常药物不敏感,预后好。

心律控制与室率控制的比较
? 5项随机临床试验,比较房颤患者心律控制与室率控制两种

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策略,终点事件包括死亡、心衰、血栓栓塞、出血等,复 合终点的发生率没有差别,两组患者的生活质量没有差别。 原因分析: 首先,各研究心律控制组并没有达到维持窦律的目的。 其次,容许心律控制组停用抗凝药,使这些患者未得到抗凝 治疗的保护。 第三,维持窦律的抗心律失常药物的不良反应发生率高,控 制心室率的药物更安全。

房颤室率控制的药物选择
? 对于初此发作的房颤,最初的治疗目标是保持血流动力学稳

定。 ? 伴有快速心室率的房颤,如无心绞痛、低血压等情况,控制 心室率即可。 ? β -受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛是常见的用于控制心室 率的药物。 ? 在应用控制心室率的药物时,要警惕可能会自行转复或在药 物的影响下转复为窦性心律,所以对持续48小时以上的房颤 患者要抗凝治疗。

房颤室率控制的药物选择
慢性房颤心室率的控制:
? 现有的房颤指南中,心室率满意控制的标准为—静息时60-

80次 /分,中度活动后90-115次 /分。 ? 控制心室率治疗时没有必要一定要强调每个患者都达到所谓 满意的心室率,只要避免长期心室率过快就可以了。 ? 用于慢性房颤心室率的控制的药物有各种类型β -受体阻滞剂、 钙拮抗剂、地高辛。 ? 对于高危患者还需要终生抗凝治疗。

房颤室率控制的药物选择
慢性房颤心室率的控制:
? 不同的心脏情况选用的控制心室率的药物也有所不同。 ? 高血压、缺血性心脏病患者,首选β -受体阻滞剂;

? 心功

能不全患者首选洋地黄;
? 围手术期患者交感神经张力高的首选β -受体阻滞剂; ? β -受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓对年轻人有效;

? 肥厚性心脏病患者应选用β -受体阻滞剂、钙拮抗剂;
? 甲亢患者选用非选择性的β -受体阻滞剂; ? 联合用药控制心室率效果更好。如β -受体阻滞剂+洋地黄、

β -受体阻滞剂+钙拮抗剂、洋地黄+钙拮抗剂等。

房颤复律治疗
? 房颤复律治疗包括药物复律和电复律。

? 直流电同步电复律:
? 复律前准备:减少病人的紧张情绪;建立静脉通路;选择 R

波明显的导联作为同步监护导联;应用短效镇静药物,使病 人处于麻醉状态。 ? 电极板通常选择前侧位或前后位。 ? 单向波复律选择100-300J,双向波50-150J,必要时可重复。 ? 复律前可使用Ⅲ类抗心律失常药物。

直流电同步电复律
? 电复律前后使用华法林抗凝,复律前3周,复律后4周甚至更

长,INR值2.0-3.0之间。 ? 紧急电复律如无禁忌症,应给予低分子肝素(发作<48小时 者),复律后使用华法林抗凝4周甚至更长,INR值2.0-3.0 之间。 ? 如存在脑卒中危险因素应考虑终生抗凝。 ? 电复律前行食管超声检查,未发现心房血栓才可复律,否则 要抗凝直至复查超声血栓消失才可考虑复律。

直流电同步电复律
? 房颤电复律治疗的适应症: ? 有症状的房颤病人,一般情况相对稳定; ? 新发房颤病人无论其有无自觉症状均应给其一次复律机会, ? ? ? ? ?

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药物复律同样适用; 估计复律后房颤复发的可能性低的持续性房颤患者。 房颤电复律的并发症: 心肌损伤,与能量有关; 室性心律失常,与低血钾、洋地黄过量、严重心脏疾患、R 波同步不良等有关; 栓塞事件,未很好抗凝有关; 其他包括皮肤灼伤、胸部肌肉和骨骼疼痛,多与能量有关。

房颤药物复律治疗
? 药物复律主要用于新近发生的,特别是48小时内的阵发性房 ?

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颤。 药物复律考虑以下几点: 是否伴有器质性心脏病; 房颤的持续时间; 药物的致心律失常作用。 常用的复律药物 最常用的是Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮,其次还有普罗 帕酮、其他的Ⅲ类抗心律失常药物如索他洛尔等。 小于48小时的患者可不抗凝,如房颤持续时间不清楚,复律 前行食管超声检查以确定心房内有无血栓。

维持窦性心律的药物选择
? 选用抗心律失常药物维持窦性心律前,要考虑以下几个问题: ? 是否应该应用抗心律失常药物? ? 首选那种药物,应避免选用那种药物? ? 怎样判断是否有效? ? 怎样减少不良反应? ? 选择抗心律失常药物的原则:主要考虑安全性问题。


维持窦性心律的药物选择
? 抗心律失常药物的个体化选择: ? 无或轻度器质性心脏病患者----β-受体阻滞剂、索他洛尔等; ? 高血压(无严重左室肥厚)----β-受体阻滞剂、索他洛尔等; ? 严重左室肥厚----胺碘酮; ? 瓣膜性心脏病----胺碘酮; ? 缺血性心脏病----胺碘酮或索他洛尔; ? 左室功能受损(伴有或不伴有心衰) ----胺碘酮;

? 交感神经介导的房颤----β-受体阻滞剂。

维持窦性心律的药物选择
? 胺碘酮的不良反应: ? 胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物,但其器官毒性作用也 ?

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是最明显的。 胺碘酮导致的甲减:常出现于服用6-12月后,治疗选择甲状 腺素替代治疗。 胺碘酮导致的甲亢:停用胺碘酮。 肺损害是胺碘酮最严重的不良反应,要高度警惕,立即停用, 使用激素治疗。 其他器官的毒性作用:皮肤光线过敏(蓝灰色)、血清肝酶 升高、腹水、黄疸、肝硬化、中枢神经系统症状(如震颤、 共济失调、疲倦、失眠等)、外周神经病变、角膜碘沉积等, 多可停药自行恢复。

抗凝治疗及常见问题的处理
? 房颤是缺血性卒中的一个重要的独立危险因素。对于老年房

颤患者,预防缺血性卒中尤为重要。 ? 5个随机试验证明华法林抗凝可明显降低栓塞事件的发生率。 ? 各项指南均建议INR2.0—3.0作为非瓣膜性房颤患者的抗凝 治疗强度。 ? 高度注意华法林抗凝带来的严重出血并发症,一定要监测 INR。

5个随机试验
栓塞事件%/年 试验 例 INR
1.5~2.7 2.0~3.0 1.4~2.8 2.8~4.2 2.0~4.5 2.0~4.5

控制在
3.0 4.6 4.3 5.5 7.4 1.9(aspirin)

华法林
0.4 3.4 0.9 2.0 2.3 1.4

危险性减少%
86 45 79 58 67 67

BAATF 420 CAFA 378 SPINAF 525 AFASAK 1007 SPAF 1330 SPAFII 1100

?AFASAK:阿司匹林75mg无效。 ?SPAF:阿司匹林375mg,RR降低42%。

抗凝治疗及常见问题的处理
? 如何开始华法林治疗?

我国患者华法林开始剂量一般以3mg 为好,老年人可 酌减。 ? 如何调整华法林剂量? 用华法林后3-4天再监测INR,到达目标下限开始减量, 多数减量5-20%左右,直至稳定在INR 2.0-3.0时的剂量。 ? 药物和饮食对华法林的影响? 几乎所有的经肝细胞色素P450酶代谢的药物都与华法林 有相互作用,加用停用药物时应更密切监测INR,特别注意合 用阿司匹林和非甾体类抗炎药。注意华法林对食物中的维生 素K变化敏感,饮食应注意食物中的维生素K变化。

抗凝治疗及常见问题的处理
? 抗凝治疗过度和出血并发症的预防: ? INR升高的常见原因有服药剂量错误、华法林-药物间的相互

作用、患急性病以及维生素k摄入减少。 ? INR升高时,出血的危险呈指数上升。 ? 降低INR的方法通常是停用华法

林,口服或注射维生素k,输 入有功能的凝血因子(如新鲜的冷冻血浆)。 ? 我国患者对治疗的反应,尚需在临床实践中积累。

初发性AF

自动转复

血流动力学不稳定
紧急转复 转复为窦性心律 药物维持窦律

血流动力学稳定
药物(维拉帕米、地尔 硫卓、β受体阻滞剂或 地高辛)控制心室率 应用抗凝剂并确定病因

持续性房颤

AF<48 小时、无心瓣膜病

AF>48小时,有心瓣膜病 口服抗凝剂3周后,INR2.03.0再进行复律治疗

可不抗凝直接药物复律和 (或)直流电复律

处理AF的新方法
? 手术
? 走廊术(corridor operation)

? 左房分离术(left atrial isolation technique)
? 迷宫术(maze operation)

处理AF的新方法
? 心房起搏
? 心房按需 ? 右房双部位起搏 ? 双心房起搏

处理AF的新方法
? 经静脉心房除颤(TADF) ? 植入心房除颤器(IAD) ? 导管消融(Catheter Ablation)

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