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强化基本功-常州

发布时间:2013-12-22 15:47:47  

强化基本功训练
——当前基层医生提高之路——

卫生部北京医院 曾昭耆

当前的总体情况
? ? ? ? 学历低,专业水平低,缺乏正规训练 工作范围小,接触病例局限 没有可以随时指导工作的上级医师 没有充分的诊疗设备 靠局限的经验看病 是他们难以提高的原因。

基层医生最缺什么
? 先进诊疗设备?——一般不可能拥有 在有健全的双向转诊制度下,基层也不需要 花大量经费设臵先进诊疗设备 ? 当前应将重点放在:如何通过有效方式,帮 助他们,强化基本功,提高诊断能力

扬长避短,发挥基层医生优势

基层医疗特点
? “短”:诊疗设备条件差 ? “长”:

(1)复查、访视方便:及时调药/全面指导 (2)对出院者持续治疗:指导用药;处理社会心
理行为问题

(3)与病人/家属关系密切:易于合作 (4)医患关系长久:熟悉病人情况/长期随访

普遍存在的问题
? 基层医生工作中和观念上最常见的误区是: 没有仔细收集病史,没有仔细查体,没有认 真考虑诊断问题 ? 往往将某种症状、体征或化验结果简单地等 同于某疾病

诊断是治疗的基础
? 没有正确的诊断,就没有正确的治疗 ? 没有正确的诊断,就识别不出危重病人 ? 没有正确的诊断,就不能正确及时地转诊

诊断的重要性:举例-1
? 男性94岁,基层医生称:病人尿少,下肢浮肿 印象:肾功能衰竭? ? 给予复方阿米洛利,无效。 ? 请求上级会诊 病人诉腹胀,查体:一般情况好,无贫血貌, 耻骨上方膨隆,触诊膀胱明显充盈 ? 诊断:前列腺增生,尿潴留 ? 处理:导尿

诊断的重要性:举例-2
老年、盛夏、宴会,大吃海鲜---剧烈腹痛,呕吐 -诊断:坏死性肠梗阻,急症手术,肠切除 -术后心率120-130/分,诊断:心衰? -西地兰0.4mg×3次,无好转

-100-120滴/分输入林格液,30分钟心率复常
水和电解质失衡(围手术期常见问题)

根源和方向
? 有些人在初步了解一点表面现象后就做诊 断,是因为对每个症状或体征都可能由不 同疾病引起,没有充分认识 ? 正确的诊断,依靠过硬的基本功 ? 基本功,指基础医学知识、认真的病史询 问和查体技术

医生需要具备的基本素质
? 一般知识和社会经验 ? 人际交流能力 ? 良好的医德医风和仪表风度 (严肃、认真、亲切、和蔼) ? 扎实的基础医学知识 (解剖、生理、生化……)

医患接触:不同一般
? 病人是因为感到不适、发现异常情况 才来找医生的 ? 他对自己的健康存在着担心和恐惧 ? 把希望寄托于医生 ? 所以很注意医生的形象/态度 ? 认识这点很重要

重视“初次印象”
? ? ? ? ? ? 多数情况下,病

人对医生不熟悉 尽管从“简介”中大体知道 希望医生技术高、人品好 能够关心患者,解决自己的问题 因而,医生要注意仪表风度、行为举止 善于“展示自己”,取得信任

通过与病人接触展示自己
? 询问病史和查体的过程,不仅是医生在 了解病情,实际上病人也在不声不响地 对医生观察和猜测。 ? 他们不仅想从医生的表情中猜测自己的 病情,而且希望通过观察举止风度来评 价医生的医术和人品。有些时候,病人 对医生的观察甚至不亚于医生对病人情 况的分析。

举例
70岁男性重症急性心肌梗死伴休克 患者,医生询问病史、查体后,他 悄声告诉他的儿子:“小子,我的 病能好,你看那位老大夫,态度和 善,沉着稳重,我信得过他。”

——好的仪表风度能治病

扎实的基础医学知识 ——如:解剖学
? 解剖学是医科院校最重要的专业基础科目之 一,也是医学生首先接触的第一门功课 ? 掌握人体解剖学是医生认识和诊断疾病最重 要的基础 ? 基层医生多半没有亲自解剖尸体的机会,从 教科书的附图大多只获得一种平面印象。知 道其立体关系,对临床现象就能理解深些

问题:
- 长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好 发部位?? 在左腿

WHY?
局部解剖学特点:因左髂总静脉经腰椎前和右 侧髂总动脉之后通过,最易受压迫而致下 肢静脉回流受限

髂总动脉

左髂总静脉

脊柱

- 对此种患者应特别注意检查下肢,必要时 应记录双侧下肢各标测部位的周径,如突 然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因, 即应高度警惕。 下肢静脉血栓形成可无明显症状,但却 常潜伏着重大的、甚至致死性危险。

基础医学功底是否扎实,是否能随时 结合实际应用,对分析和解释疾病 的临床表现有非常重要的作用

案例:她为什么消化不良?
? 56岁女患者,卵巢癌手术后,消瘦,医生 给安排高蛋白饮食,迫切希望加强营养,以 便尽早开始化疗。但病人进食后持续腹胀腹 痛。主管医生先后给予几种助消化药、解痉 挛药及促胃肠蠕动药,并由护士搀扶散步, 均无缓解,活动后腹痛反而加重,故请我会 诊

? 我前往诊视是在上午11时左右,见病人消 瘦、衰弱,舟状腹,查体发现上腹部有明 显胃型(病人早餐后已三小时),胃肠蠕 动活跃 根据病史和查体,我的诊断印象是:

上肠系膜动脉综合征

上肠系膜动脉综合征
小肠系膜较长,可比较自由活动。而十二指肠横部却 被Treitz韧带固定在腹膜后。内脏下垂时,十二指 肠不会随着下垂,却使十二指肠空肠曲的弯度变大, 从而加重了十二指肠壅积


十 二 指 肠 上肠系膜动脉

? 上肠

系膜动脉综合征,又名十二指肠壅积征。 涉及一个常被忽视的解剖关系:
上肠系膜动脉是腹主 动脉向肠系膜发出的 一个动脉分支,十二 指肠横部从右侧经过 腹主动脉和上肠系膜 动脉形成的夹角下, 走向左侧,进入空肠 上肠系膜动脉

十二指肠

这个夹角的大小与腹 内脂肪多少有很大关 系。通常胖人由于有 脂肪衬垫,夹角较大; 瘦人或内脏下垂者, 夹角变小。其结果是 上肠系膜动脉压迫了 十二指肠,使其中内 容物难以通过,造成 十二指肠壅积

? 这个病人手术前由于存在肿瘤,可能已 较消瘦,但真正形成十二指肠壅积很可 能与手术有关。在双侧卵巢、输卵管、 子宫及大网膜切除后,病人腹腔下部空 虚,肯定加重内脏下垂,导致恶性循环。 即:消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二 指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→ 更消瘦→内脏下垂加重

? 如果医生根本不记得这个解剖学特点,不 知道这种病症,就只会想用助消化药、解 痉挛药及促胃肠蠕动药,实际上都不能解 决问题 ? 因为病人不是消化不良,不是胃肠痉挛, 也不是胃肠动力不足;而是因管腔外的压 迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加 重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法, 使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动 脉的夹角,减少对十二指肠的压迫,才能 缓解十二指肠壅积

? 这种情况也可见于其他原因所致重度消 瘦者(内脏下垂)。常见症状为食后持 续饱胀,查体发现上腹部有胃型 ? 但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型, 但后者梗阻部位在幽门,而上肠系膜动 脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部

正确处理:
? 嘱:停药,试行每餐后胸膝位15分钟,如能 坚持半小时更好 ? 此后患者腹痛消失,食欲恢复正常,体重稳 定增高。顺利地开始化疗,病情逐渐好转

? 注:胸膝位做法 跪床上,躯干前倾使肩胸贴床面,双上臂 平展,曲肘,头向一侧偏,前臂臵头两侧, 大腿保持垂直,使臀部高于胸部

? 这个病例再次证明,首先是,解剖、生 理等基础医学知识不能忘。在日常工作 中,又要善于通过了解病史和仔细查体 掌握的临床资料,联系基础医学知识, 进行深入的分析思考,这些是得到正确 诊断的重要途径

医生的临床基本功
? 物理诊断技能: - 询问/收集病史 - 查体:望触叩听 以上技能相互参照联系,不可分隔
--高水平的临床思维能力贯穿其中

收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程:
- 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填 写 - 应充分运用所有知识,调动全部感知能力,高 度注意地从病

人的体型、姿态、面色、语调、表 情等方面,筛取各种可能有意义的资料,进行及 时分析思考

及时发现/处理危重情况
? 首先要注意的是病人的全身基本情况,包 括有无神智障碍、强迫体位,有无剧烈疼 痛、昏迷、休克、缺氧、大出血或其他紧 急病情 ? 应在初步问清病情和重点查体后,及时给 予必要的对症处理 ? 不顾病情问病史容易出问题

避免使用医学术语
? 询问病史要避免使用医学术语,应根据 病人的文化程度尽可能采用他们易于听 懂的语汇(包括方言) ? 特别对来自农村、外地、少数民族的患 者,或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的 患者,更要注意听清他的诉说,必要时 应由医师复述一遍,以免误听误记

? ? ? ? ? ? ?

即使有文化的病人也可能错误使用一些医学 术语,例如分不清 肾炎和肾盂炎、 血尿和血红蛋白尿、 风湿和类风湿、 休克和晕厥、 肌瘤和肉瘤、 栓塞和血栓形成。 …… 所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断, 也应通过询问具体情况来核实

采集病史的关键—问
? 是“问”而不是单纯的“听”和“记”。 因为很少有病人能够照医生写病历的顺序 和要求,有条不紊地进行叙述。 ? 有的病人由于种种原因不愿多说话,医师 只能一点点地问; ? 有的病人说话罗嗦,容易离开主题或分不 清主次,医师又要善于辨别哪些是必须弄 清的,哪些是无关紧要的。

询问、鉴别、排除
? 随着病人的诉说,医生应该不断思考其中 可能隐含着什么问题。 ? 每种症状或体征都可能由好几种、甚至几 十种疾病引起,医生必须全方位考虑,再 通过询问、鉴别、排除,逐渐缩小范围, 向实际病情靠近。

病例 ? 49岁女患者,两年来频发心悸、胸闷和心前 区 不适。按冠心病多方治疗无效。我院心内科医 生做了系统检查,无冠心病证据 ? 患者仍不放心,由丈夫陪来诊。患者表情焦虑, 问月经情况,称绝经已7年,更年期无类似症, 仅两年来突然频发。细问发病规律,在家从事 各种劳动均不发病,仅于外出购物时发,特别 是路遇熟人与她聊天,就经常发病 ? 细问才知,患者丈夫有冠心病,2年前在他院做 了PTCA。妻子听说一部分人术后会再狭窄,故 仍很担心。这就是她外出发病的原因

目前她还不是冠心病患者,是焦虑症

病例
? 女性39岁,教师,平日体健。近3个月来觉特别口干、 躁热,需常大量喝凉开水和冷饮;多尿,给学生上一节 课(45分钟)即需小便,排出尿量较多,晚间饮水也多, 夜尿3次以上(既往无)。查体:一般情况良好,无脱水 征,血压心率正常;血常规正常,尿常规:除比重1010 外,无

异常;血生化:正常;多种肿瘤标记物(-), 性激素水平正常,甲状腺功能正常。月经正常,性欲及 性功能无改变。 ? 我问:发病时有什么特殊情况吗?她说没有。我问:有 没有什么不愉快的事情?眼看病人当即表情沉重说:有。 “能说说什么事吗?”“就是我的哥哥死了。”“他多 大年纪?”“比我大两岁。”“什么病死的?”“车 祸。”病人眼圈发红、流泪、哭了 ? 我问她:对医生说起过这事吗?她说没有,医生也从来 没问过这些。

精神性多饮多尿症

收集病史的艺术
? 为了能用较短的时间抓住最重要的情况, 医师要善于及时提问,使病人的叙述回到 主题 ? 医师的提问应尽可能采用一种“中性”的 态度,可以适当启发引导,又必须防止暗 示患者按照医师的主观愿望回答,以免把 问题引入歧途 ? 应语气柔和,若需要阻止或打断病人说话, 不应粗暴,要讲究技巧

不好的“榜样”
? 某医生对90多岁、很有文化的妇女说: “你不要说话,问你什么说什么!” “睡觉好吗?” 答:“不好,吃安眠药。” “吃了多久?” 答:“有几年了。” “什么叫几年?两三年是几年,八九年也是几年。 你到底吃了几年啦?” ……

别忽视“过去病史”
? “过去病史”一般居于相对次要的地位。但是 又不能草率地认为既往病史都不重要,只有 对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结 论。 ? 有人把了解过去病史的要求概括为“系统回 顾”,大体上说是可以的,即需要按各系统 疾病可能出现的病状逐一提问。 ? 但有的医生实际上并没做到,而只在书写病 历时才做形式上的系统回顾,即把病人未提 及的情况简单地理解为“无”。殊不知,有 时一点很小的疏忽也可能导致严重的后果。

病例(忽视过去史的严重后果)
? 50多年前的病例。一位中年男性,因肥胖 及血压高,医生给予饮食控制及体育疗法 ? 结果诱发了肝硬变、腹水、恶液质,导致死 亡。 ? 追寻原因,病人在十余年前曾患黄疸型肝炎。 ? 如果掌握了这个过去史(可能存在潜在的肝 硬变),节食不过狠,运动不过量,就可能 避免这个严重后果。

病例
? 52岁干部,1970年因右上腹痛,B超示 肝脓肿,穿刺证实为阿米巴性。自述平 日卫生情况,无大便异常---20多年前, 战争时期,在部队曾患过阿米巴痢疾

始终体现鉴别诊断
? 医师在采集病史过程中不仅是边问边记, 而且还要边想边记。对于每个主要症状都 应搞清与之有关的相应情况 ? 每当病人说起一种症状时,医师心里即出 现好几种,甚至几十种可能产生此种症状 的病因,不同病因间的鉴别点 ? 通过

追询就可得到支持或不支持某种病的 根据,产生一些倾向性:“可能是什么病 而为什么不大像是别的什么病”

其他相关资料的收集
? 职业 ? 饮食习惯 ? 烟酒等嗜好 ? 女性的经、产、孕史等 ……

“职业”的实际内涵
? 同样的一种职业,当初在国家机关或国营单位 通常可以按部就班地工作,但如今成了个体户、 外资或合资企业的“白领”,虽然收入可能明 显提高,但主观上和客观上的精神压力也大得 多了。 ? 有不少人成天工作在现代化的全封闭办公场所, 长期与电脑和复印机打交道,失去了以往按时 到户外做工间操的条件,又还不具备工余时间 到郊外休息的住房和交通设备。 ? 这种新的生活方式也会对健康产生不良影响

了解饮食习惯并不容易
? 通常,病人只告诉你他每天大概吃多少 “主食”。实际上,现在已经完全不能代 表真正的营养状况 ? 并非病人有意回避,而是不认识它的重要 性。例如:男病人往往没提起参加宴会, 饮酒吃肉的频度和摄入量;女病人则忽略 了吃零食的情况。而这些,常常是导致肥 胖的原因

盐的摄入更难以弄清
? 摄入盐过高对心脑血管病不利。但在问到病 人吃得咸不咸时,得到的会答往往比较含糊, “一般吧”、“还可以” ? 不是病人不愿说,而是不知该怎么说。如果 病人的父母吃得较咸,他从小就已养成了这 种习惯,所以不可能做出客观的评价 ? 若摄入盐多少对病人很重要,应实地看看病 人的吃饭情况,甚至亲自尝一下

了解盐摄入的重要性—病例
? 男性62岁,高级厨师,心梗后多次发作急性肺水肿, 常于晚间急诊住院抢救。高度紫绀,端坐呼吸,满 肺湿罗音,重时需用呼吸机。但一般经治疗后迅速 好转 ? 病人性格乐观、开朗,病情缓解后谈笑风生 ? 可是,通常1、2月,他又会心衰再发,急诊入院。 ? 多方追寻心衰诱因,据称工作不多、不累(通常是 指导徒弟干活),食量不大,不喜油腻,不嗜烟酒, 家中无烦恼事…对他为什么频发心衰,特别是为什 么每次都如此“戏剧性”迅速缓解,无法解释 ? 无意间拉开病人床头柜,发现一大瓶咸菜(约一 斤)。细问才知,他不爱鸡鸭鱼肉,专门爱吃咸菜, 而且吃得多,1-2天就吃完一瓶。这才恍然大悟!

注意保护病人隐私
? 询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不 愿提起的事,如妇女离婚再嫁、大龄未婚、 家庭内部不和、某些精神创伤等,如非与本 病有密切关系,不必深究。 ? 如怀疑有致病诱因,可向家属解释后询问。 ? 如病人自己说出,医师只应作为与疾病有关 的情节向上级医师报告,不得任意扩散。医

生泄露就医者的隐私,不仅是不道德,而且 也是一种违法行为。

病例
- 20岁未婚女孩,发烧半月余,家长称她受凉感 冒 - 热病容,体温 39.5,白细胞 15000,中性 90% - 手指末端散在黑色坏死灶 - 诊断:败血症(原因?) - 阴毛扎手/大量脓性白带 - 三天后,突发双眼全盲,右侧瘫痪、失语 - 诊断:多发性脑脓肿

- 在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史

认真和目的明确的查体(找证据)
通过查体,从病人身上寻找阳性或阴性体征,即 可使诊断思维更加接近实际病情 查体要求:既全面又有重点 ? 查体应是全面的,医生应熟悉查体的正规次序, 形成“条件反射”,按部就班地进行,以免遗漏 阳性体征。但又要带着询问病史中发现的问题, 以之作为疑点在查体中加以证实或否定。 ? 明白这个道理,查体就不会是搞形式、走过场, 而像是在为一桩疑案搜寻物证,必然会十分全面 而又有重点。

门诊查体:找重点
所谓重点,是指在收集病史过程中发 现的疑点。对与疑点有关的体征做出有 把握的肯定结论,无论是阳性或阴性, 都对诊断有重要的意义

- 70岁女胸痛:带状疱疹(外/骨/ 皮三科)

查体注意事项
? 首先是注意当时的环境。如果需要病人(特别是 女性)宽衣解带,应该让无关人离开,以减少病 人的顾虑。在寒冷季节注意及时覆盖,避免受凉 ? 医生还要注意自己的手和听诊器是否太冷。 ? 特别注意态度严肃、和蔼,手法稳定、准确,礼 貌地提出自己的目的和对病人的要求 ? 如病人有剧烈疼痛、昏迷、休克、缺氧、大出血 或其他紧急病情,医生不可无动于衷、仍旧按部 就班地查体。应在初步问清病情和重点查体后, 及时给予必要的对症处理。

查体:望触叩听—— 望诊:要“善观气色”
? 在诊断过程中,医生应充分运用所有知识, 调动全部感知能力,高度注意地从病人的体 型、姿态、面色、语调、表情等方面,筛取 各种可能有意义的资料,作为进行及时分析 思考的根据 ? 要像一些有经验的老中医那样“善观气色”

怎样“善观气色”
看第一眼,知道病人的性别、体型、大致年龄; 从他的穿着,估计其生活水平、职业特点; 听口音,猜想他是哪里人,从而知其生活、饮食习惯 根据谈吐、语汇,估计其文化程度; 从表情、神态、语调,了解其情绪、心理状况; 从动作、语音、语速,估计其病情轻重; 从说话多少和表达方式,分析其性格内向或外向; 从肤色,判断他大致是哪类病;

病例(从“第一眼”知道病情) 病例
? ? ? ? ? ? ? ? 中年男病人在妻子陪同下来,诉“血压高” 医生看他:胖,颈短

,面紫红,说话鼾音 问:睡眠好吗?答:很好 妻子说:他沾枕头就着 问:打呼吗?打的厉害。 憋气吗?经常半天不喘气,都怕他憋过去了 医生心里明白了,不是一般高血压 是阻塞性睡眠呼吸暂停

视诊
? ? ? ? 皮肤粘膜颜色---紫绀、黄染、潮红、苍白 皮疹---斑疹、丘疹、水疱、坏疽 充血、皮下瘀斑、蜘蛛痣、色素斑 静脉曲张---血液流向

? 口唇发紫≠紫绀 ? 皮肤粘膜黄染≠黄疸
? 病例:女性51岁,3个月前偶尔照镜子发现 鼻唇沟及口周皮肤发黄,1个月后面部明显, 手足掌皮肤也黄,感觉右上腹间歇隐痛, 服保肝利胆药治疗无效,来就诊。 ? 查体:前额、鼻唇沟、口周、手足掌、手 足背至腕、踝均可见黄染,但粘膜及巩膜 不黄,躯干及四肢近端也不黄。复查肝功 能,胆红素完全正常。追问病史,近半年 曾大量进食南瓜。

病例
54岁男性风心瓣膜病患者,发烧十多天 ? 白细胞↑,血培养几次(-) ? 抗O及类风湿因子正常 ? 诊断:风湿活动?感染性心内膜炎? 与心脏病无关的感染性/非感染性疾病? ? 查体:结膜/口腔黏膜/皮肤见散在针尖大小出 血点 ? 诊断:感染性心内膜炎

触诊
? 触摸哪里?
? 脉搏(桡、颈、足背动脉)、心尖搏动、震颤、甲状 腺、眼球 ? 皮肤---温度、湿度、弹性、水肿、脱水 ? 表浅淋巴结、肝脾、包块 ? 压痛部位

? 触摸到什么? ? 阳性体征的意义?

腹部压痛深浅的鉴别
? 区别腹部压痛的深浅,对鉴别病变器官有意义 ? 鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法:? 仰卧,嘱病人头部离枕(使腹肌紧张) ? 如原压痛减轻或消失? ——表明为腹内压痛(紧张的腹肌抵挡了医生 手的压力); ? 如压痛仍存在或引起自发痛? ——表明为腹壁肌肉痛

病例(南方某城市的一个病例)
? 一中年男子晕倒街头。检查:神志模糊,面色苍白, 肢端厥冷,心率110/分,血压60/30,印象:急性 心肌梗死。 ? 但心电图无心梗图形,否定了心梗诊断 ? 遂诊断“休克原因待查”——实际上太笼统 ? 再查体,发现患者腹膨隆,触诊左上腹有剧痛 ? 手术证实为脾破裂。 ? 追问病史,患者有慢性脾肿大,那天在街上,曾有 对面快走的人,摇动的手臂撞了他的肚子

视诊、触诊
? 女性12岁,发烧2周,伴牙龈出血 ? 查体:体温39.5○C,脉搏120次/min,呼吸 22次/min,血压90/60 mmHg,面色苍白,虚 弱,下肢散在皮下瘀斑,颈、腋窝、腹股沟 可触及肿大淋巴结,无压痛,心率120次/分, 无杂音,呼吸音正常,腹软,肝脾肿大。 ? 血常规:白细胞1.5×109/L ,淋巴0.99, 血红蛋白80 g/L。骨髓穿刺示增生活跃,淋 巴细

胞68%。 ? 诊断:急性淋巴细胞白血病。

叩诊
? 叩哪里?
? 心界、肺叩诊音、呼吸音、上下界、腹部鼓音区、移 动性浊音 ? 冲击性叩诊---骨折 ? 上颌窦、乳突 ? 神经反射

? 叩(听)到什么? ? 阳性体征的意义?

叩诊-病例(通过仔细查体进行鉴别)
? 女性85岁,持续性房颤,诉右腿突发剧烈疼痛,行 走困难。 ? 初步印象:心房内血栓脱落,导致下肢动脉堵塞。 ? 检查:患侧下肢皮温、肤色正常,动脉搏动良好; 叩击足底,引起髋部冲击痛。 ? 诊断:股骨颈骨折。 ? 追问病史,否认曾摔跤。 ? 在家活动时,有右髋部撞到桌子角的情况。患者有 重度骨质疏松,轻微碰撞引起骨折。

叩诊-病例
? 男性28岁,因突发左胸痛,伴胸闷憋气2小时来 急诊。 ? 查体:急性病容,无紫绀,体温正常,呼吸22 次/分,心率119次/分,左上肺呼吸音减弱,局 部叩诊呈鼓音,腹软,肝脾未触及,下肢无水 肿。 ? 胸片示:两肺纹理清楚左肺尖肺组织压缩,可 见气胸线。 ? 诊断:左上气胸。

叩诊、触诊-病例
? 病例:男性68岁,因乏力5年,劳累后明 显,近3个月感腹胀,食欲欠佳,尿少, 伴双下肢水肿。 ? 查体:面色晦暗,巩膜轻度黄染,颈部及 胸部可见蜘蛛痣,腹膨隆,腹壁静脉曲张, 血流向周边,腹部无压痛及反跳痛,肝未 及,脾肋下4 cm,移动性浊音(+),双 下肢可凹性水肿。 ? ALT108 U/L,AST92 U/L,乙型肝炎DNA(+) ? 诊断:乙型肝炎,肝硬化。

视诊、叩诊、触诊-病例
? 女性84岁,糖尿病及陈旧性心梗。因右脚 轻度感染到医院就诊,经输液给抗生素治 疗。次日出现平卧气短,第3天症状加重, 不能平卧。 ? 查体:消瘦,颈静脉无怒张,心率110/分, 左背4肋间以下呈浊音,腹软,肝肋下可 及,轻度压痛,无腹水征,下肢不肿。 ? 胸片发现左胸膜腔积液约60%,超声心动 图见心脏搏动弱,心包积液0.9厘米。

听诊
? 听哪里?
? 血压、心脏及多处血管杂音(包括颈动脉、锁骨下动 脉、股动脉、肾动脉、甲状腺)、肺呼吸音、罗音、 肠鸣音、胸膜、心包摩擦音

? 听到什么? ? 阳性体征的意义?

例1:
? 男性73岁,作家,因有胸闷憋气,医生长期诊 断为冠心病,给予硝酸酯类及复方丹参滴丸等 药,并嘱限油腻,但无效。患者来我处门诊 ? 检查:消瘦(身高172厘米,体重40 公斤), 血糖血脂正常,心电图示垂位心,无其他异常, 血压130/80,心率94/分,心脏听诊有典型喀喇 音,超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替 洛尔 ,并嘱加强营养,增加体重。

? 这可算是冠心病诊断“扩大化”的典型病例。 此患者除为

老年人外,没有一点像冠心病。 ? 医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病,知道什么 是喀喇音,就应首先想到它。而不是人人都是 冠心病,个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮 食。 ? 二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂, 增加体重,有利病变缓解,症状减轻。

——与冠心病治疗是相反的!

例2:
? 女性69岁,因憋气、咳嗽少痰半月来诊。 医生给照胸部X片,报告称:肺门阴影扩 大。医生给予抗生素及化痰药,嘱两周后 复查。 ? 两周后症状未减轻,胸部X片所见相同。 医生怀疑肿瘤,嘱做胸部CT平扫,但CT医 生认为必须做加强扫描,否则应做核磁共 振。病人很紧张,来门诊求我诊视。 ? 查体:表浅淋巴结不大,胸骨两侧第3肋 间可闻收缩期杂音,左侧较强,近Ⅳ级。

? 我告诉她,心脏有病,可能为先天性,房间隔 缺损。她说:哎呀!对啊,20多年前就有医生 说过我心脏有病,但因一直没有不适,我自己 也忘了。 ? 我分析,很可能由于房间隔缺损引起的分流导 致肺门血管的异常搏动,有的医生称之为“肺 门舞蹈”,这种动态性改变,在胸片上即表现 为肺门阴影扩大。 ? 申请胸透,报告称:肺门搏动性血管影,证实 了诊断。

? 从这个病例看,首先是医生思路局限,只想 到肺炎和肿瘤;没有听诊,或听诊水平不高。 ? 再就是,不知道老年人也可能存在先天性心 脏病。

? 先天性心脏病患者可以活到老年。 ? 我曾见过一位90岁女病人,因胸闷憋气,长期 被诊断为冠心病。在一次请我会诊时,发现胸 骨左缘第3肋间响亮的收缩期杂音。经超声心动 图证实为先天性房间隔缺损。 ? 一般规律是,房间隔缺损的缺孔越小,杂音越 响,但分流量少,对血液循环影响不大,故症 状可能很轻,病人可以长期存活。

例3:
? 40岁男性,高血压已10多年,通常在 180/110 mmHg左右,经用当时所有的降压药 物治疗,效均不佳。 ? 一次查体听到肾区血管杂音,诊断:肾动脉 狭窄,继发性高血压。 ? 后经肾血管造影证实,手术治愈。

? 肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为 先天性、炎症性或动脉粥样硬化性,后者见于 老年人,前两者主要见于青少年。 ? 凡进展迅速的高血压或高血压突然加重,呈恶 性高血压表现,药物治疗无效者,即应怀疑本 症。本症多有舒张压中、重度升高,体检时可 在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音,超声 或肾动脉造影可明确诊断。

? 继发性高血压虽然不多见,在高血压患者中 约仅占5%。本例患者年轻发病,血压较高, 药物治疗效差,因而引起医生怀疑。 ? 听到肾区血管杂音即可证实

此类病例一旦被证实,并有手术指征,大多 数可得到较为彻底的解决。

例4:
? 74岁男性,因右下腹痛并触及包块,被诊 为阑尾炎。 ? 另一医生复查,发现右下腹包块随心跳有 搏动,并听到血管杂音,经B超证实髂动 脉瘤。 ? 这个病例,若不是仔细查体,发现搏动性 包块,并听到血管杂音,就可能被当作阑 尾炎安排手术,其后果??

例5:
? 90岁男性,因胸闷憋气反复发作2天,心 电图有明显ST-T改变,被诊断为冠心病, 心肌缺血,收入病房。经休息、给氧和抗 心绞痛药治疗,病情逐渐缓解。但上级医 生查房时认为处理不够积极,嘱给予硝酸 甘油静脉点滴。观察一小时后,心电图未 见好转,上级医生认为药量不足,嘱增高 药浓度。其后病人神志不佳,血压明显下 降,心电图缺血加重,于2小时后死亡。

? 尸体解剖发现其主动脉瓣高度钙化及狭窄, 不能通过小拇指。 ? 提示在高浓度硝酸甘油作用下周围血管阻力 显著下降,致主动脉瓣跨瓣压差增大,心室 内压显著高于主动脉根部压(即冠脉灌注 压),导致心肌严重缺血,促成患者死亡。

? 应想到,高龄患者心瓣膜可能存在退行性改 变。如果认真查体,应能在主动脉瓣区听到 响亮、粗糙的收缩期杂音,向颈部放射。 ? 从病历记载看,医生们可能未仔细听诊,因 而也未注意到这个重要体征。这种疏忽,导 致严重后果。

例6:
? 65岁女性,诉呼吸困难3天,逐渐加重, 既往病史不明。 ? 查体:体温38.5度,脉搏104/分,轻度紫 绀,无三凹征,心脏未闻明显杂音,肺野 少量哮鸣音,肺底湿罗音,左侧较多 ? 诊断?

? 嘱患者右侧卧。 ? 数分钟后再次听诊,发现肺底湿罗音逐渐 转向右侧。 ? 诊断:呼吸道感染,伴左心衰竭 ? 肺底湿罗音可随体位移动,表明肺淤血水 肿

? 以上大多属于心血管部位的听诊,其实呼 吸系统、消化系统和泌尿系统的听诊,也 同样重要。 ? 老一辈医学家更加善于应用听诊器,发现 一些意想不到的问题。

查体←→病史

互相补充,反复印证
查体发现病史中未涉及的异常体征, 应补充询问有关病史
87-Xiuxi

如何正确使用辅助检查?
? 首先靠病史和查体,解决大部分问题。 ? 一些病例虽然也需要用特殊检查,但都是基 于充分的分析思索,心中有数了,才“有的 放矢”地选用。 ? 不是想当然地“撒大网” ? 其目的很明确,就是为了寻找客观证据,进 一步证实诊断

误区:对化验结果评价过高,把它与疾病之间简 单地划等号;而不了解——许多化验结果的敏 感性、特异性都并非100%! 如: 胎甲蛋白↑≠肝癌
CK↑≠急性心肌梗死


DNA抗体↑≠红斑狼疮
癌胚抗原↑≠肠癌 CA-199↑≠胰腺癌 PSA↑≠前列腺癌

辩证地看待化验结果
? 承认化验结果的意义,又要看到它主要具 备参考价值。医生应该以患者临床情况为 依据,结合实验室报告,进行分析思考
? 影象科室检查所见也只是“影象”, 而非 病变本身

案例:肺部阴影(1)
中年女性,因发烧咳嗽半月,医生为除外肺 炎给照胸片。报告称:右下肺团块状影,可 疑肺癌,建议尽快做CT检查。 透视报告:未见异常。
X片所见为乳晕。

为什么X片中左侧没有发现团块状影?

案例:肺部阴影(2)
50岁男性,干部体检胸片报告有“右上肺大片阴影”。 我作为终检医师对此需要核实,便为他申请胸部 透视,放射科却又给照胸片,所见相同。 再次申请胸部透视,放射科仍拒绝(因为怕吃X线), 做了胸部断层拍片,报告:无异常。 查体发现,病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记

——这就是胸片报告所谓的“右上肺大片阴影”

CK的故事
? 男性,59岁,某大公司老总,工作紧张,脾气 急,“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊 断冠心病(未做冠造)。连续3年健康检查均 有肌酸激酶高,此次体检仍高,医生怀疑心梗 。病人第二天到心内科要求住院诊治,由我接 诊。 ? 查体:一般好,体重80kg,BP150/100,心率 80/分,律齐,无杂音。带来的ECG示不完全性 左前半束支阻滞,几次化验单中肌酸激酶256 ~369u,同工酶均正常。复查ECG所见与以往 相同。心梗?

? 首先解释:1,从无心梗症状;2,历次ECG均 无心梗图形;3,肌酸激酶高均不超过正常高限 1倍;4,酶高历时很久,无动态改变;5,肌酸 激酶同工酶均正常;6,当时曾做过平板运动试 验阴性;7,此次ECG也不支持。 ? 然后告之:很多心外原因可致肌酸激酶高。详 细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌 肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。 ? 病人恍然大悟地插话:“啊!原来是这样。” 接着说,他有腰间盘突出,多年来每天按摩, 按摩师操作手法特别重。

把知识交给病人!

? CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道 中,肺、肾、肝、脾中也含微量——CK高 并非心梗所专有,肌病变或肌损伤均可致 CK明显升高。 ? 决不可将CK↑简单地与心肌梗死等同起来 。必须联系临床情况进行具体分析!

合理解释特殊检查结果
(不要迷信先进检测结论)

68岁女患者,12年前因卵巢癌做了根治手术及腹 腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍, 几次发生丹毒。 一次丹毒高烧时,突发剧烈腰痛,甚至不能轻微 搬动。 骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸 润

性病灶,故影像科诊断为卵巢癌骨转移

同位素骨扫描:
L5S1 : 同位素浓聚区 膀胱

病例(续)

核磁共振
单从影象看 核磁共振医生的分 析合理, 椎间盘无破坏可以 除外结核。 结合病史,应该考 虑是肿瘤转移

临床医生的独立思考
医生们认为,CA-125无增高,B超肝脾肾、腹膜后 无转移灶。特别是,肿瘤转移所致疼痛应为渐 进性,而本例为突发剧痛,而且病损侵及相连 二椎体。
据此,临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎

经用抗生素治疗后,逐渐好转
医生应用了先进诊疗手段。但是,没有对它迷信, 而是结合临床情况来分析,考虑它的实际意义

怎样分析信息
? 通过收集病史和身体检查,医生所了解到的这些信 息往往是分散的、零星的、“各自独立”的。 ? 它们只是一些表面现象的堆积,难以说明疾病的本 质,不能形成诊断。 ? 分析临床病情信息,是一个高度复杂的思维过程。 是从初级到高级,从感性到理性,从现象到本质的 认识过程。 ? 其间的每一步都要求有严密的逻辑推理和理论依据, 而不是随心所欲地臆测。 ? 临床思维是医生知识、经验、技能的总体体现。

? 医学前辈张孝骞教授说: “病情就像人的面孔一样, 没有两个是相同的。” ? 这些教导对认识个体差异性十分重要

临床思维能力训练
? 医生要善于运用自己已有的知识、经验,在认真 收集病情信息后,对疾病现象进行认真的分析、 综合、比较、辨别、推理、判断。 ? 从哲学角度看,对客观事物的正确认识来源于实 践。从实践开始,上升到理论,再用来指导实践, 是认识真理的过程。 ? 医生认识疾病也是这样,从病人那里直接获得的 第一手资料,是医师进行临床思维的根据 ? 临床思维的“精髓”,是对病史和查体的各种情 况都从机理上考虑一个:“为什么?!”

“去粗取精,去伪存真; 由此及彼,由表及里”
? 从病史和查体过程中获得的信息,有的十分重要, 有的价值不大,医生要善于识别各自的意义—— “去粗取精” ? 这些信息有的确实可靠,有的仅是一种假象,其原 因,既可能是医生对某体征识别错误,也可能由于 病人对某个症状的感受差异,甚至也有病人因故隐 瞒病情或“伪病”——“去伪存真” ? 对各种分散的、零星的临床表现,需要进行分析、 综合,寻求它们之间的内在联系——“由此及彼” ? 最后,透过这些表面现象,探索到问题的本质,形 成诊断——“由表及里”

“一元化思维”及“多元化思维”
? 一元化思维:是沿用过多年的临床思维方法,即力 求用一种病因解释多种不同的临床表现。 例如:艾滋

病,可能同时或先后出现咽痛、发烧、 头痛、胃痛、恶心呕吐、腹泻、疲乏、盗汗、肌肉 关节痛等症状,以及皮疹、淋巴结大等体征。表面 涉及不同器官、系统的问题,而其后隐伏的是同一 个疾病。 ? 实际上,像结核、梅毒、系统性红斑狼疮,以及某 些传染病、寄生虫病也可能出现类似的、纷纭复杂 的情况。

? 多元化思维:随着医学的发展和人们生活的改善, 当前已有不少疾病(包括肿瘤)得到较好的预防和 治疗,死亡率降低,寿命延长,发生疾病的机会和 环节也相应增多。这就使一元化思维有时反而形成 思维定势,束缚了医生思路的展开,导致误诊。 ? 多元化思维告诫医生们必须想到,一个人可以在不 同时期甚至同一时期罹患几种不同疾病,即多种病 并存于一身。 即使肿瘤,由于得到有效控制或治愈,也可能出现 双原发和多原发肿瘤的情况。

病例:
? 女性72岁,患高血压10多年,近几年逐渐出现 心衰、肾功能衰竭。主管医生按一元化思维模 式考虑为高血压性心肾病变,未予特殊处理。 ? 病人死亡后,尸体解剖发现除高血压外,病人 有肥厚型心肌病及慢性肾盂肾炎。 ? 如果当时给予积极治疗,应该能推迟肾盂肾炎 恶化。对肥厚性心肌病,如果给予β阻滞剂, 也可能对心功能有帮助。

? 通常,在仔细收集病史和详细查体后,考虑 一个病人的诊断时,医生不妨把常见病放在 优先考虑的地位。 ? 如果觉得仍旧不能解释所有情况,就应该想 到是否属于某些少见的复杂情况。

首先考虑器质性问题, 但不忘心理因素
? 精神/心理疾病比以往增多
但医生思路不应片面 不少器质性疾病可有类似表现 ? 应首先应除外器质性疾病

忽视器质病后果严重

不爱学习的军官
(貌似心理问题,实为重病)

? 20多岁男性,军队连级干部,主诉头痛。以往作战英勇。 平日训练或劳动时表现良好,但在学习时即诉头痛,故 被认为对学文化有抵触情绪 ? 查体:神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一 向体健,但识字很少,最怕学文化 ? 以上似乎都表明患者是“思想问题” ? 但眼底检查,发现视乳头水肿,故拟诊颅内占位性病变, 收入病房 ? 入院后基本确定了诊断。患者于住院期中突然死亡。尸 解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室

用实例讲课
? 以上所列病例仅供参考 ? 在给基层医生做这方面的讲课时 ? 授课者最好结合自己的经验,尽可能举出相 应的病例,强化印象

良性后果-1
? 如果基层医生面对每个病人都能这样做,他的诊断 治疗水平必将逐渐提高。 ? 这样,人们就会体会到,在基层医疗保健机构就诊, 不

仅方便,而且同样能解决问题。 ? 当基层医生需要将病人向上级医院转诊时,就能提 出根据自己深思熟虑后的诊断意向和转诊目的,甚 至明确提出需要做何种特殊检查。 ? 病人和家属对这样的基层医生会很信任;那样的基 层医生也将得到上级医院医生的高度评价。

良性后果-2
? 基层医生按这种要求,踏踏实实地对待所有 病人,我国的医疗保健体系才真正有了坚实 的基础 ? “首诊在社区,家庭医生签约服务”将不再 是一个口号或单纯的行政措施,而成为人们 乐于接受的选择 ? 那时,基层医疗保健机构将不再“门可罗 雀”,大医院病人将逐渐减少,专科医生们 可以集中精力为一些复杂病例解决问题

参考书: 《漫漫从医路》 人民卫生出版社 2008年6月出版


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