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发布时间:2013-10-25 13:42:35  

超声报告书写与分析
株洲市中医院 许厚本

概 论
随着医学影像专业的发展,超声仪器 的改进日新月异。其实时,灵活,无创, 无痛的检查方法及诊断的广度与深度的不 断提高,越来越受到临床医师的重视和广 大患者欢迎。在临床应用30多年来,不仅 在诊断上起到了不可替代的作用,而且在 介入治疗上也显示出优越性。

超声诊断是以各脏器和组织的 正常解剖与病理解剖的结构为基础, 根据正常与病变处声学物理性质变 化显示出的回声图像进行对比、分 析、判断。不同性能、型号的仪器 由于其灵敏度和分辨力的差异,对 于早期病变或小病灶的检出率也不 同,诊断中应根据应用的范围选择 不同的仪器及探头。

超声诊断报告的重要性
超声报告是诊断治疗的重要依据之一, 是医疗文书的组成部分,也是开展科研、教学 的原始资料。报告单书写质量的好坏是评价检 查医生报告书写能力、思维逻辑方法、知识水 平和责任心的依据。为了能恰当地表达超声检 查的结果,使临床医生能全面、正确地理解超 声报告的含义,对充分发挥超声检查在诊断、 治疗中的作用是极为重要的。书写好一份规范 的超声诊断是超声检查医生的一项基本功。

超声诊断报告 书写原则

正确、熟练的使用 仪器,全面、仔细的 观察,认真、准确的 记录是写好报告单的 前提。对异常声像图 应根据需要录像、存 储、打印或拍片。

按临床医师要求的 检查部位,综合超声所 见并结合病史及临床表 现认真分析后,提出超 声诊断意见。

超声检查是反映病情发展的 某一阶段,超声图像可随病情 进程,病理结构变化不同而有 不同的表现,故对某些疾病随 访观察,了解病灶的动态变化 是必要的,可给临床诊断治疗 提供更可靠的信息。

熟悉各脏器的断 面解剖,正确应 用超声术语,是 写好超声检查报 告的必不可少的 条件。

报告单要求字迹 工整清晰,内容齐全 简洁,层次分明,重 点突出,测量准确, 描述恰当,提示要有 分寸。

超声报告单的内容

超声检查报告单书写格式
1、超声号、住院号、姓名、性别、年 龄、科别、床号。 2、仪器型号。 3、受检脏器名称、图像描述、测值记 录。 4、超声诊断提示。 5、检查者/报告者签名、检查日期。 6、报告单一式两份。发送临床及归档 保存各一份。

正常脏器超声报告单的书写
1、实质性脏器: (1)、脏器形态大小及主要测值。 (2)、脏器的包膜、边界。 (3)、实质光点均匀性、粗细、亮度、 血管纹理清晰度。 2、空腔脏器 : 腔壁厚度、层次、蠕动或 排空功能 3、含液脏器 ; 腔壁厚度、光滑性、连

续 性、液体透声性。 4、成对脏器 两侧对比。

[示例]
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肝:形态规则、包膜光滑,左肝上下径7.0cm,厚 径5.4cm,右肝斜径12cm,肝内光点细小均匀, 未见肿块,血管纹理清晰,走行正常,门脉内径 1.1cm。 胆囊:长径6.0cm,左右径2.8cm,壁薄光滑,腔 内呈无回声暗区,透声好,未见结石及占位。 胰腺:包膜清楚光滑,胰腺实质呈中等强度,回 声均匀。 脾:厚径3.1cm,回声均匀,肋下未探及,脾静脉 内径0.5cm。 提示:肝、胆、胰、脾未见异常。

病理脏器超声报告单的书写
在超声检查中发现异常回声或病灶时, 除了完成正常脏器的检查外,着重下 列内容: 1、异常回声或病灶至少在两个以上切 面上有重现性。 2、相对准确的定位并测量病灶大小范 围。

3、仔细观察病变的形态、边界、有否包膜, 回声强度、均质性、囊实性、周围回声及 声影,侧方声影,后方回声变化等,并注 意病变周围有否相应变化。 4、有条件时,用彩色多普勒或能量图,了解 病变的血流情况。 5、对来源不清的肿块,可在变换体位、呼吸 运动或其他辅助方法帮助下,找出可能性 最大的来源及与周围脏器的关系。 6、有些病例要随访观察其不同发展阶段显示 的不同特征,以有利做出正确诊断。

[示例]
肝形态不规则,叶间裂增宽,包膜不光滑呈锯齿状, 左肝厚8.0cm,上下径9.2cm,右肝斜径11.8cm。肝内回声 粗糙不均,右肝后叶见5.8cm*6.0cm*5.4cm肿块,无包膜, 周边有低回声晕,内部呈不均匀中、低密度回声。彩色多 勒显示肿块内血流丰富,呈星点状或短线状,有血管伸入, 脉冲多普显示为搏动性血流,肿块周围见血管呈环形走行 显示为静脉血流。门脉内径1.5cm,管腔内未见异常光团, 腹腔未见液性暗区。脾厚5.0cm,肋下2.0cm,脾尖钝圆, 脾静脉1.0cm。 提示:1.肝硬化合并右肝占位性病变(肝癌) 2.脾大 3.门脉高压

超声提示诊断有以下几种情况
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1 明确性诊断: (1)定位:病变的具体脏器和 部位。 (2)病理:如胆囊结石,风心 病,二尖瓣狭窄、左房大。 2 一般性诊断: 超声表现无特异性,不能提出 明确的病理性诊断,如肝回声 密集、脾大。

3 参考性诊断:有些疑难病例 或病变尚处于不典型期,诊断 有困难时,可描述其超声表现, 提出参考性意见供临床医生考 虑并建议定期复查或做其他进 一步检查,如肝实性占位病变 不除外肝脓肿早期,建议结合 临床考虑并超声随访。

超声提示诊断的注意事项
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按病变的主次排序,主要诊断放在前 面,次要诊断放在后面,对重要的阴 性诊断亦应写明。如:①右肾盂实质 性肿

块伴肾盂积水;②左肾囊肿 ③膀 胱未见异常。 多次复查的病例应与前次结果进行比 较,提示病情好转或加重供临床医生 考虑。

儿科疾病的诊断
儿科超声诊断有许多方面 与成人有所不同,其中除小 儿本身好发的许多许多特殊 疾病以外,还有一些体质条 件和检测技术上的特点:

1 儿科超声诊断几乎具备所有成人的检查内 容。这就要求超声工作人员具有更为全面、 更为细致的检查能力。 2 躯体与脏器发育上与成人的差别造成超声 诊断的区别。这一点在年龄愈小的病儿表 现得就愈明显,譬如小儿胸腔体积小,前 后径短,,因此为胸腔疾病的超声诊断提 供了有利的条件。再如,幼小的骨骼因含 钙少,骨化未成熟,因此其对超声的衰减 也不严重,再加之幼儿的骨骼本身较薄, 所以使一些被骨骼遮挡的部位,有可能进 行超声诊断,如头颅、胸腔等。

3 由于不同年龄组的发育情况与对检查 的态度,而形成检查操作上的差异,如 年龄幼小不能主动配合检查动作,部分 学龄前儿童不肯安静地被检查等,为检 查带来一定困难,有时需要作相应的处 理。

从超声诊断角度看,一般可把儿科 病儿分成5个年龄组。
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1. 新生儿:此时超声诊断应该采用5MHz 或7.5MHz探头,操作轻柔,尤其有些病儿 可能需在保温箱或人工呼吸中进行则更应 加以注意。 2. 2岁以内:亦多用5MHz探头。小儿虽 不能主动配合,但多数不需要镇静剂,只 需检查时使用奶瓶和奶嘴诱哄幼儿即可。

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3. 2-5岁年龄组:这是最麻烦的一组,多 数需要使用镇静剂来使之安静的病儿均在 此组。在国外有使用在屏幕上用光标绘画 的方法来引起小儿对检查时图像的兴趣。 4. 5岁至青春期:此期多数能配合检查, 使检查顺利进行。但较小者亦有需要采用 绘画的诱导方法。 5. 青春期以后:与成人相同,此年龄组亦 加入受孕的盆腔检查内容。

儿科超声诊断对象 的特点也向超声诊断工 作、检查方法、仪器设 备提出了特殊要求。

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