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胎心监护-

发布时间:2014-02-06 09:39:47  

胎心监护

胎心率电子监护(简称胎心监护) 是对胎儿生理学连续观察的方法。胎 心率是胎儿心功能状态的反映,而心 功能又受中枢神经系统的调控,因此 胎心监护图形可提示胎儿中枢神经系 统的状态,临床上把胎心监护作为估 价胎儿宫内安危的可靠依据。

胎心监护临床应用的指征
产前监护: 主要是高危妊娠,高危胎儿,如妊娠高血 压综合症,慢性高血压,糖尿病严重贫血,心 脏病,慢性呼吸道疾病,早产、过期妊娠.双 胎.胎膜早破、羊水过少,宫内发育迟缓,不 良产史,高龄初产等. 产时监护 除上述产前监护指征外,羊水胎粪污染, 产程延长,胎心听诊异常,臀位,产时可能感 染,催产素引产或加强宫缩.

第一节 胎心监护图形的 基本知识

监护的 分类
从监护的 途径可分为:外监护(间接法、外源法) 和内监护(直接法、内源法)
? ? 外监护:经腹壁记录FHR和子宫收缩时的压力. 内监护:使用胎儿头皮电极记录FHR,使用宫内导管测定宫内压力。

胎心监护的基本项目
1 宫缩间隙期或产前无宫缩时的FHR (1)心率次数 (2)基线变异性(BBV)

2宫缩时胎心率变化
(1)无变化 (2)心率加速 (3)心率减速 ED 、 VD 、 LD 、 PD

3宫缩波形:静止压,强度,频率,持续时间。

胎儿监护的常用术语
胎心率基线(FHR):是指产前无宫缩时或宫缩间隙时在一
定时间内的胎心率曲线,正常值为120-160bpm

基线变异性(BBV):反映了每一跳至后一跳的时间的时距
的变化,换算成 bpm,这种瞬间的心跳的变化,致正常的胎心基线出现

某种程度的摆动,基线摆动的幅度正常为6-25bpm,称之为短程变异。
基线摆动频率是加在基线上的周期性变化的小峰次数,正常为3-6周期 / 分钟,称之为长期变异。

胎心率基线变化:与宫缩无关的胎心率变化,包括胎心率过
速,胎心率过缓。

周期性胎心率变化:与宫缩有关的胎心率变化,亦就是伴随
着宫缩而出现的胎心率加速或减速。

FHR波谷:减速波最低的胎心率. 宫缩频率:以两次宫缩曲线的峰值之间计算,

自然临产2-4次/10分钟.
宫缩强度:宫缩波高峰的值.

宫缩持续时间:宫缩开始至宫内压回到静止压
时间,一般为40秒-90秒.

宫缩静止压:宫缩间隙时的宫内压,一般
为8-20mmHg.

胎心率基线改变
胎心率基线是指产前无宫缩时,或 宫缩间隙时,在一定时间内(至少10分钟) 所记录的胎心率曲线。

1.胎儿心动过速 胎心率>160bpm

原因:
①胎儿未成熟。 ②胎儿宫内感染。 ③胎儿心脏畸形及传导异常。 ④孕妇发烧、贫血、甲亢、过度焦虑紧张。 ⑤药物影响。 ⑥胎儿缺氧早期。

临床意义:

不伴

随有异常波形表示胎儿未受损 当心动过速进行性加剧或伴BBV平坦,重度VD. LD之一,提示胎儿宫内窘迫。
处理:

查明原因,异常波结合高危因素按胎儿宫内窘迫 处理。

2.胎儿心动过缓 胎心率<120bpm

原因:
①孕妇低体温、低血压、抽搐。 ②麻醉。 ③药物影响。 ④过期妊娠。 ⑤催产素用量过大或过快引起子宫收缩过强所致。 ⑥胎儿缺氧。 ⑦脐带异常:脱垂、持续受压。 ⑧胎儿先心或传导障碍。

临床意义:

①伴随好的BBV,不低于100bpm,提示无窘迫。
②伴BBV消失或LD,提示胎儿缺氧,处于窘迫晚期, 接近死亡。 ③持续过缓考虑先心。 处理:

单纯过缓不处理。伴异常波应查明原因给复苏, 如吸氧、变换体位、输液、分娩处理。

3.胎心率基线变异性
正常的胎心率基线出现某些程度的摆动, 反映了每一跳至后一跳之间的时距变化,是由 于交感神经和付交感神经相互之间不断平衡的 结果。 基线变异性是胎儿储备功能和正常神经控 制的指示与胎儿的结果有密切的关系。

分类:
寂静型——基线平坦,摆动幅度0—5bpm, 提示严重缺氧或受镇静剂影响。

狭小型——摆动幅度6—10bpm,提示胎儿睡眠 或受抑制。

波浪型——摆动幅度11—25bpm,周期4-6/分, 正常足月胎儿的波型。

突变型——摆动幅度>25bpm,提示脐带受压或 羊水过少。

临床意义: Ⅰ正常的基线变异反映胎儿情况良好. Ⅱ基线变异减小或消失可能伴有胎儿缺 氧。中枢神经系统受抑制、药物影响、 胎儿先心或无脑儿、未成熟儿、睡眠 状态。 Ⅲ基线变异增加可能有羊水过少、脐带 受压。

4.正弦波型
一种特殊波型。有规律的长程变异,而短程变异 消失,有波浪型的基线,有较固定的摆动周期,幅度 为5—15bpm。常见于母子血型不合,胎儿严重贫血, 严重缺氧和酸中毒。

周期性胎心率变化
是伴随宫缩而出现的胎心率改变。 1.无变化:伴随宫缩胎心率基线没有变 化。

2.胎心率加速:伴随宫缩出现的胎心率增
加,无病理意义。 3.胎心率减速:按减速波型出现与宫缩的关系可分

为早期减速、变异减速、晚期减速、延长减速、
联合减速。

识别减速波的要点:(ED,LD,VD,PD) ①胎心率减速开始与宫缩开始的时间关系。 ②宫缩最高峰与减速最低点的关系,波谷在高峰 时或高峰后。 ③胎心率减速幅度,亦就是从FHR下降到最低数。 ④减速恢复与宫缩结束的时间关系。 ⑤减速波形与宫缩曲线的关系: 一致性,ED,LD与宫缩波形相一致。 可变性,VD波形是多变的。 ⑥必须观察一系列的FHR-UC波,才能确立减速波 的性质,只依靠1-2次波形是不可靠的。 ⑦偶然的病理图形不论

是VD或LD都无意义,反之 频发的不论哪一种都要引起足够的重视。

1)早期减速(ED)

波型特点: ①胎心率减速与宫缩同时开始,或开始于宫缩早期。 ②减速的最低点在宫缩高峰时,或相差时间<15"。 ③宫缩结束,胎心率很快回到基线,减速时间<90"。 ④减速下降幅度<40bpm,一般减速最低点不低于 100bpm。 ⑤基线变异性正常。 ⑥可反复发生,常发生在宫口开大4cm以上。 ⑦给母亲吸氧或改变体位时图形不变。 发生原因:胎头受压。 发生机制:颅内压力 ↑ → 脑内血流 ↓→ 激活付交感神经 →FHR ↓ 临床意义:无病理意义。 处 理:不需要处理。

2)变异减速(VD)

波型特点:
①发生与宫缩有关,但在时间上无固定关系,可早亦
可晚,亦可能与宫缩同步。

②突然出现,回到基线也较突然。
③没有一致的波型,每次的波型都不一样,常呈V型。 ④减速时胎心率常低于100bpm,根据其减速幅 度和持续时间,其可分为三度:

轻度:FHR波谷>80bpm,不管持续时间,或减速 时间<30秒,不管FHR波谷水平。

中度:FHR 波谷在 70-80bpm,持续时间>30 " <60 " 。

重度:FHR波谷在<70bpm,持续时间>60 " ,可为“U” 型 或“W’型。

⑤基线变异性正常或增加。
⑥不一定反复出现,常见于第二产程产妇向下屏气时。 ⑦改变体位和给氧时,图形改善或消失。

发生原因:脐带受压,胎盘与胎儿间循环受 阻。

发生机制:

脐静脉受压

脐A. V受压

脐A. V开放

脐静脉回胎心血流减少 胎儿流出的血持续 血压下降 交感神经兴奋 心率加快

脐带血流阻断

脐带血流恢复

血压上升 压力感受器反射 迷走神经兴奋

相对血压低下 交感神经兴奋 心率加快

心率下降

临床意义:轻度VD,胎儿多数正常。

中度VD约30%新生儿评分<7分。
重度VD约70%新生儿评分<7分。 处 理:改变母亲体位、吸氧、停用催产素加 速静脉输液,阴道检查,排除脐带脱垂。重度 VD波应尽快手术结束分娩。

3)晚期减速(LD)

波型特点:
①与宫缩不同步,一般在宫缩开始 30 秒或高峰或高峰 后 15"出现。 ②减速恢复较慢,在宫缩结束后30 "以上回到基线。 ③减速下降幅度一般<40bpm。 ④基线变异减小或消失。

⑤可反复发生于每次宫缩,可在临产的任何阶段见到。
⑥吸氧后能改善,使图形消失。

? 发生原因:胎盘功能不良 ? 发生机制:
宫缩过强或母体低血压 绒毛间隙血流减少 母儿交换减少 胎儿缺氧 胎盘功能不良

心肌缺氧 受抑制

刺激化学受体
迷走神经反应

缺氧性代谢

FHR下降

酸中毒

临床意义:晚减间断出现且变异性正常,如

能纠正、不导致严重后果;晚减
频繁出现,基线变异减小或消失 即是不 祥

之兆。 处 理:积极处理,尽快分娩。

′ 4)延长减速(PD)

波形特点:1 胎心率下降≥ 30bpm 持续时 间≥ 2 分30秒恢复到基线。 2 常发生于宫缩持续时间过长或催产 素应用不当。 发生原因:脐带因素,羊水过少,孕妇仰卧位, 宫缩过强过频。 临床意义:PD偶发伴有良好的BBV,则提示胎儿 情况良好,若BBV减少或消 失,提示胎儿缺氧,需积极处理。如 PD反复出现又无明显原因或出 现于 重度VD后,或出现于反复发作 的LD后,常为胎儿死亡前的波形。 处理: 吸氧、改变体位、调整或停止催产 素、积极处理。

5)联合减速:一种以上的周期性FHR变化同
时发生称之为联合周期性胎心率 波型。常见有VD+LD、ED+VD 确定这种波形时要具备其波形 特点,并按照最不祥的波形处 理。

联合减速

胎心率不齐:

宫缩波形
正常的宫缩波形呈钟形,临产时最有效而 合适的宫缩为10分钟3-4次,持续40-90 秒,强度为45-80mmHg,静止压为 5-20mmHg。

? 宫缩乏力的记录特点: 宫缩强度≤30mmHg 宫缩持续时间≤40" 宫缩周期 4—6cm时 >6'30 " 7—8cm时 >6' 9—10cm时 >4' 静止压力低于正常值 ? 宫缩过强记录特点 宫缩强度 ≥ 75mmHg 宫缩持续时间 >90" 宫缩周期 <30" 静止压力高于 15—20mmHg

各种异常波形及临床意义
宫缩频率降低 宫缩频率增加 宫缩幅度增加 宫缩幅度减低 持续时间短 持续时间延长 二联、三联宫缩 成对的宫缩 松弛过缓 峰顶端曲线不规则 上升或下降波形的不规则 高张性子宫收缩--增加静止压力

意义: ①急产、滞产②影响母儿交换
异常波致FHR变化处理: 1) 吸氧 7-8立升/分。 2)改变体位。 3)停用催产素、换平衡盐静脉 点滴。 4)宫缩过强时抑制宫缩。 5)经上述处理无效根据产程进展行剖腹产。

第二节 产前胎心率试验

胎儿死亡中约2/3发生于产前, 而产前胎儿死亡绝大多数发生于胎盘 功能不良的高危妊娠中。胎心监护的 目的就是让高危孕妇在治疗疾病的同 时,在严密监护下让胎儿达到良好的 生长发育,做到在胎儿受损伤前娩出 以减少产前死亡。

一、无负荷试验(Non-stress test简称NST)
1.基本原理 观察无宫缩时,胎动和胎心率变化之间 的关系,以了解胎盘功能及胎儿氧的储备能 力。 2.适应症 其为非侵犯试验,适用于怀孕30周后 的所有孕妇。 3.试验结果及临床意义

1)NST有反应型 ①胎心率基线正常、稳定。 ②有正常的变异性。

③10分钟内有二次或以上伴有胎心率加速的胎动。
④加速的幅度≥15bpm,持续时间≥15"。 ⑤胎儿醒睡周期明显,约20—40分钟间隔交替。 这样的结果提示胎儿宫内生长情况良好,中枢神经系


统发育较成熟,无缺氧。

2)NST无反应型 ①胎心率基线在正常范围。 ②基线变异性减小或消失。 ③10分钟内无胎动或少于二次胎动。 ④胎动后无加速或加速的幅度<15bpm,持续时间 <15"。 ⑤经各种刺激后仍无胎动或无胎心率明显加速。

? 提示生理性睡眠期,受药物抑制,病理性缺氧, 无脑儿,房室传导阻滞。 3)NST不满意型:基线记录断裂,描笔晃动。

二、有负荷试验(ContractiOn StreSS test CST oxytocin chal 1enge test OCT)
1.基本原理
当宫缩时,胎儿处于暂时缺氧状态,将胎儿暴露 于缺氧条件下,观察胎心率的变化,了解胎儿的储备 能力,预测胎儿能否耐受临产过程。

2.适应症
①所有可影响胎儿胎盘功能的高危妊娠。 ②NST无反应型。

3.禁忌症
各种原因不适合阴道分娩者。

4.结果评定
①阴性:十分钟内有三次持续40秒以上,适当强度的 宫缩而无晚减。

②阳性:由自然或催产素引起的大部分宫缩时出现胎心 率的晚期减速。

③可疑:虽有晚减出现,但不频繁(<50%),需在24小 后重复试验。 ④不满意:虽有宫缩,但其强度、持续时间和频率未达 到试验标准,应于24小时后重复试验。

5.临床意义
①阴性结果意味着胎儿在宫内生长情况良好,不必加 以干扰,亦可预测胎儿能度过正常的临产过程。 ②阳性结果提示胎盘功能不良,胎儿有慢性宫内缺氧

存在,胎儿损伤率可达57%。
③可疑、不满意结果应于24小时后复试。

6.处理

(1)CST或OCT阴性,则间隔一周复试。
(2)CST或OCT阳性,立即停用催产素,必要时给予宫

缩抑制剂,吸氧、输液、变换体位。
如胎儿已成熟 , 应考虑终止妊娠。

如胎儿未成熟,则不能单独依据其阳性结果,可根据多项
指标综合判断胎儿在宫内情况,分娩方式多以剖宫分

娩为宜。

7.注意事项
①作OCT时应从小剂量开始逐渐增加,直到宫缩符

合标准。 ②当宫缩过强,出现延长减速或持续性晚减时, 应立即停用催产素,按胎儿宫内窘迫紧急处理。 ③试验结束后停用催产素,应监护到子宫活动消
失。

因缺氧引起的FHR波形
1.LD、不典型VD 2.BBV消失或减小 3.PD 4.正弦波 5.心动过速 6.心动过缓

急性胎儿宫内窘迫的诊断 1.警告信号:1)轻度VD 2)FHR水平进行性增加 3)心动过速>160bpm 4)BBV进行性减小 2.预兆不良信号: 1)VD>1 分钟,FHR波谷≤ 60bpm,且进 行性恶化。 2)任何幅度的LD,伴或不伴心动过速,如 果BBV消失情况更糟。

阅读监护记录的要点
1)弄清楚记录纸上的横坐标、纵坐标的尺度,单位及 各种符号的意义。 2)走纸速度1cm/分或3cm/分 3)阅读胎心率记录时,注意FHR的变化、基线变异性。 4)周期性胎心率改

变与宫缩相结合,读出宫缩静止压、 强度、持续时间、频率。 (1)正常宫缩波 (2)异常宫缩波 (3)加速 (4)减速 5)产前、产时;外监护、内监护,BBV,静 止压不同。 6)结合检查,用药处理情况准确做出结论。

胎心监护的程序
NST

有反应 1周后复试 有反应

无反应 重复试验

有反应 阴性 阳性 考虑分娩 CST

持续无反应

可疑 24h复试


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