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儿童高血压的研究状况

发布时间:2013-11-22 10:51:19  

儿童高血压的研究状况

随着膳食的改变及运动减少,身高和体重的过度增长使儿童高血压患病率逐渐增多,但与成人相比,仍相对较低。原发性高血压的成人大部分都是原来儿童时期血压正常者,但数值往往偏高,从疾病预防的角度看,在疾病的临床表现出现之前,考虑将同一年龄组儿童血压值升高作为危险因素是十分重要的。

1 儿童高血压的流行率和风险

目前国内外还没有关于儿童血压和成人心血管风险关系的前瞻性研究资料。估计美国成年人群原发性高血压的流行率为25%,即>5千万的美国成年人患有原发性高血压。而我国的原发性高血压的流行率约为20%,即>2亿的成年人患有原发性高血压。尽管儿童有临床表现的高血压流行率很低,但有资料表明原发性高血压发病起源于儿童时期。有研究提出血压的家族聚集,血压较高的儿童往往来自于那些有高血压史的家庭。在继发性高血压患者中,心室壁、动脉壁及血流动力学改变等与慢性高血压相一致的受损指标在20岁以前,甚至早在儿童时期就有表现。成年以前,尤其是青春期,血压升高与代谢综合征,如高胰岛素血症、血脂异常、肥胖相关。与血压正常的青少年相比,高血压的青少年在代谢综合征因素方面呈现显著较高的汇聚效应。在人生的前20年血压升高可能是未来总心血管风险的早期预兆征象。因此,建议在青春期或之前必须定期测量血压。

2 年龄与血压

儿童时期血压较成人低,且在20岁以前血压呈稳定而有规律地升高,直至应该达到的水平。

2.1婴儿

足月儿1日龄时平均收缩压(SBP)大约70mmHg,1个月龄时升高到大约85mmHg。1岁以内的早产儿其血压升高速度大于足月儿。在某些人群中,出生体重与成年高血压呈显著负相关。

2.2生长发育期血压变化追踪

学龄前期,血压改变开始遵循一个变化规律,即特定年龄组儿童其血压保持在特定水平。运用不同统计学方法,包括百分位数法和原血压数据进行追踪,显示(与大多数人不同)从血压分布端值组入选的个体所组成的组别血压升高较显著。关于血压追踪的数据资料尤为重要,因为它为成人高血压的早期发生提供直接证据,从而缩小了儿童和成年早期发病的差距。10岁以前位于血压百分位数分布较高组的儿童,成年后更易患高血压。

3 儿童高血压危险因素

与成人高血压相关的一系列危险因素同样与儿童及青少年血压水平较高相关。

3.1体重和身高

自5岁起同期体重就与血压显示直接相关性,并且在10-20岁相关性更为明显。而身高对于任何年龄而言都与血压独立相关。

3.2性别

10岁以内男孩的血压稍高于同龄女孩。青春期开始后男孩与女孩血压差距进一步加大,且青少年后期男性血压显著高于女性。

3.3种族与民族

种族对血压的影响在儿童与成人有所不同。目前没有发现白种人、黑种人、西班牙人及东南亚人,包括华人在青少年以前血压存在显著差异。儿童时期血压参考标准没有民族的区别。

3.4家族史

原发性高血压在遗传学上具有明显的多基因性,但是来自高血压家庭的儿童较正常血压家庭的儿童而言,血压水平往往较高。目前人们已经普遍认识到父母与孩子在血压和心血管危险因素方面具有显著相关性。且母亲与孩子间血压的相关性较父亲与孩子间更高,这提示孕期影响的存在。高血压儿童的兄弟姐妹较正常血压儿童的兄弟姐妹而言,其血压也明显较高。

4 儿童血压测量技术

儿童血压测量与评估具有特殊性,儿童血压控制特别小组的第四次报告中已经就此加以强调。

4.1示波仪

对婴儿和较小的儿童用普通听诊法测量血压十分困难。因此,推荐对这种年龄的儿童应用自动示波仪检测,并且这类仪器结果都很可靠。推荐3岁以后每年测量血压,三岁以后的儿童应用示波仪测量血压仅仅是为了筛选,因为对于三岁以后的儿童而言,示波法的读数与听诊法结果不同,而听诊法是特别小组报告中用来规定正常血压百分位法的技术。对于应用示波法测量血压的儿童,如果其血压读数超过第90百分位值,则应该应用标准血压计重新测量。

4.2袖带大小

应用大小适宜的血压袖带对确保精确测量是必须的,并且血压袖带的大小也已被标准化。大多数儿科袖带,标准的较大的成人袖带,以及股部袖带能够适应绝大多数儿童的需要。

推荐应用袖带上制造商推荐的标志,或者所用袖带宽度大约为被检测者肩部到肘部长度的2/3。总之,满足上述宽度要求的袖带还应该在长度上能够包绕上臂。

袖带大小选择不适宜将导致血压的假性升高,尤其是在袖带特别小的情况下。与此相反,袖带太大导致血压的假性降低。当大小两个袖带接近所测上臂宽度时,应该选择较大的袖带。虽然应用略大袖带很难测量出真正的高血压,但应用小袖带常常会导致读数高于真实值。

4.3柯氏音

第一相柯氏音发生时的血压值定义为收缩压。所有儿童第五相柯氏音发生时血压为舒张压。

4.4自测血压

自动血压监测(ABPM)在儿科应用越来越多,但其对随机诊室检测的补充作用还未正式提及。应用ABPM能够计算出清醒时,夜间睡眠时及24小时平均血压。并能计算出正常血压上限,即血压负荷。应用ABPM有助于评估(a)白大衣性高血压,(b)高血压靶器官损害风险,(c)明显的抗药性,(4)应用抗高血压药物后明显的低血压症状。建议只有那些对ABPM有一定经验并理解其内容的人才能应用ABPM。

5 儿童高血压治疗指南的改进

以往卫生保健部门对于儿童和青少年血压关注多聚焦于高血压继发表现的识别及药物与外科治疗。在过去的20年中,明确规定儿科查体常规进行血压检测,权威的儿童血压数据公布,青少年血压升高的长期后续事件越来越被人们所认识,这些均强化了一个观点,即儿童时期血压的升高比之前的认识更为常见,尤其是对于青少年,即10-20岁者。美国国家心、肺、血液研究所于1977年成立了一个关于儿童血压控制的特殊小组,该小组旨在确立儿童血压的测量和分级方法,并对儿童高血压的治疗方法予以推荐。又分别于1987年、1996年、2004年发表小组报告,重新修订并完善了儿童血压标准。该报告优化了血压标准,澄清了血压测量中的问题,对儿童和青少年高血压的调查和治疗方法进行了更新。 6 儿童高血压当前的定义和分级

儿童和青少年的高血压定义是基于临床经验和专家共识,而非风险数据。根据儿科人群血压的百分位数分布对血压进行分类如下:(a)正常血压:收缩压和舒张压不到同年龄同性别血压分布的第90百分位数值;(b)高血压前期:平均收缩压和/或舒张压在同年龄同性别血压分布的第90到95百分位数值之间;(c)高血压1期:平均收缩压和/或舒张压≥第95百分位数值,但<第99百分位数值+5mmHg;(d)高血压2期:对于同年龄同性别,平均收缩压或舒张压≥第99百分位数值+5mmHg;以上标准均需至少检测3次取平均值。特殊小组在

第四次报告中解释在区分高血压1期和2期所加的5mmHg,旨在努力使区分更加明确,与临床更具相关性。定义高血压前期旨在就高血压的预防、发现、评估及治疗方面与联合国家委员会的报告保持一致。

6.1关于重新修订的儿童年龄/性别血压表

特殊小组第四次报告中重新修订的儿童高血压分级量表通过标化年龄和身高等因素将儿童体型和不同的生长发育速度对血压的影响一并加以考虑。表1反映了身高为所选年龄组中身高分布第50百分位数值(中位数)的男孩和女孩收缩压和舒张压所对应的百分位数。对于任何年龄,血压范围都随着身高的增长而增加。应用第四次报告中的血压表,有助于避免将身高较高而不超重的儿童误诊为高血压,也有助于减少对较矮或较重儿童高血压的漏诊,而这些错误在仅仅根据年龄进行血压水平划分的时代经常发生。

表1 1-17岁同龄组中位数身高的男孩女孩收缩压和舒张压水平

7 儿童血压的监测和记录

除了高血压2期和症状性高血压之外,儿童高血压的诊断需要进行多次血压测量。尤其对于那些血压高于第90百分位数值的儿童,需要安排多次随访重复检测其血压。如果多次测量后平均血压低于第90百分位数值,那么该儿童应该进行连续保健。如果其平均血压水平介于第90和95百分位数值之间,那么该儿童属于高血压前期,应该进行长期监测,即至少每6个月进行血压监测。如果平均血压水平高于第95百分位数值,那么应该对该儿童进行诊断性评估,并考虑其治疗问题。无论血压处于何种水平,都应该开始治疗性生活方式的

改变,包括改变日常饮食、加强体育锻炼、减轻体重等,全家参与共同努力时效果最佳。

在适宜的环境下,儿童得到源源不断的关爱,他们在临床方面将有很大的改善,并有良好的血压记录。患儿血压监测记录应该长期保存,并根据年龄/性别血压表进行计算。采用这种方法,医疗保健者或医生才能够判断该儿童血压变化方向是否有利。而这种血压变化趋势对该儿童血压监测频率的确定提供指导。

总上所述,儿童血压相比成人而言较低,并且在20岁以前血压稳定而有规律地升高,儿童血压表详见http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.htm。

目前认为超重、身高过高及高血压家族史等因素与儿童及青少年血压水平较高相关;3岁以后建议至少每年测量一次血压;儿童高血压的诊断取决于以下因素:血压及身高、性别与年龄。

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