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不孕不育课件(定义、病因、治疗)

发布时间:2013-12-28 10:42:27  

不孕不育

杭州市滨江区妇幼保健院 妇科 吴培俊

教 学 目 标

掌握:不孕不育的定义 熟悉:不孕不育病因病机、

诊断要点
了解:不孕不育的治疗及预后

一、概述:

1.定义:
? 女子婚后夫妇同居一年以上,配偶生殖功 能正常,未避孕而未受孕者称为不孕症.

一、概述:

2.分类:
? 原发性不孕:婚后未避孕一年而从未妊娠者。 ? 继发性不孕:曾有过妊娠,之后未避孕连续 一年以上未再受孕者。 ? 功能性不孕:各项检查无明显器质性病变者。 ? 器质性不孕:经检查发现有导致不孕的明确病 症者。

绝对不孕:夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖
生理方面的缺陷,无法纠正而不能妊娠者

相对不孕:夫妇一方,因某些因素阻碍受孕,一
旦纠正仍能受孕者。

一、概述:
3. 发病率
5.4%

? ? ? ?

女方因素:40-55% 男方因素:25-40% 双方因素:20% 免疫/不明因素:10%

4.相关概念
– 不育症:能怀孕但反复流产。 – 连续2次流产称为复发性流产,连续3次流产则为习惯性 流产。

50% 40% 30% 20% 10% 0%
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病因
? 一、女性不孕因素
? 二、男性不孕因素

女性不孕因素
?阴道因素 ? 宫颈因素 ? 子宫因素 ? 输卵管因素 ? 卵巢因素 ? 内分泌因素 ? 先天性因素 ? 全身性因素 ? 精神神经因素

阴道因素
? 阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道
畸形(先天性无阴道、阴道横膈等), ? 都 能 影 响 性 交 并 阻 碍 精 子 的 进 入 。 ? 严 重 阴 道 炎 时 , 大 量 白 细 胞 消 耗

? 精 液 中 存 在 的 能 量 物 质 , 降 低 精 子
? 活力,缩短其生存时间而影响受孕。

宫颈因素
? 子宫颈是精子到达受孕部位的主要屏障,宫 颈粘液量和性状与精子能否进入子宫腔关系 密切。
? 雌激素不足或宫颈管病变(如感染、宫颈 肌瘤和息肉)时,可通过改变粘液性质和量 或机械性阻塞作用,影响精子活力和进入数 量而造成不孕。

宫颈因素
? 狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通 过。
宫 颈 管 肌 瘤

宫 颈 肥 大 宫 颈 炎

宫颈息肉

子宫因素
? 子宫病变可影响受精卵着床、不孕或孕后流 产。如子宫先天畸形、子宫内膜病变、子宫 粘膜下肌瘤和宫腔粘连等。

子宫因素
? 子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可 阻碍精卵结合或影响孕卵着床。
子宫纵隔
宫腔粘连 粘膜下肌瘤 内膜炎

?。

女性不孕因素
? 卵巢功能障碍:引起卵巢功能紊乱导致不
? 排卵的因素:

? a. 卵巢病变,如先天性卵巢发育不全症、
? 多囊卵巢综合征等;

? b. 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱,引起无排卵性
月经、闭经

等;如精神性厌食症、席汉氏综合征

、高泌乳素血症等。

女性不孕因素
? c. 全身性疾病(重度营养不良、甲状腺
? 功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。 ? d. 黄体功能缺陷,约10―40%的不孕症和反 复流产是黄体期缺陷所致。分黄体功能不全 、黄体期缩短和无黄体周期三种不同类型。

输卵管因素

输卵管因素 是不孕症最常见因素。
a.输卵管的功能:运送精子、摄取卵子及输送 受精卵。 b.影响因素: (1)输卵管发育不全; (2)输卵管炎症; (3)继发输卵管感染。

输卵管因素
? 炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵 功能障碍.

双侧输卵管阻塞

附件粘连

双侧输卵管积水

先天发育异常
? 处女膜闭锁 ? 阴道发育异常:部分闭锁、狭窄、横膈、纵隔、 可以手术治疗。 ? 子宫发育异常,宫颈异常、 ? 输卵管发育异常:缺失、发育不良,扭曲, ? 卵巢发育异常:性腺不全,原发性闭经、无 排卵 ? 两性畸形

外生殖道因素
? 畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。
无 孔 处 阴 女 道 膜 横 隔

阴道炎

男性不育因素
? 主要是生精障碍与输精障碍。应进行外生殖
器和精液的检查,明确有无异常。

男性不育因素
? 精液异常
? 生精障碍

? 影响精子和卵子结合的因素
? 内分泌障碍

? 免疫因素

男性不育因素
? 精液异常 数目、活力和形态的异常。

? 影响正常精子产生的因素有;

a. 先天发育异常,如双侧隐睾和先天性睾丸发育不
全症; ? b. 全身慢性消耗性疾病和精神、性生活的影响; ? c. 局部原因,如睾丸炎和睾丸结核。

男性不育因素
? 精子运送受阻 附睾及输精管结核,性

? 功能和/或射精功能障碍。(阳痿、早泻 ? 或逆行射精)。

? 免疫因素
? 凝集。

抗精子抗体和精子发生自身

? 内分泌功能障碍

垂体、肾上腺及甲状

? 腺功能障碍时均能引起不孕。

免疫因素
? 有两种免疫情况影响受孕。

?

同种免疫 精子、精浆或受精卵是抗原物质,被阴道及
子宫上皮吸收后,通过免疫反应产生抗体物质,使精子与 卵子不能结合或受精卵不能着床。

?

自身免疫 认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体,与
透明带起反应后可防止精子穿透卵子,因而阻止受精。

?诊



病史
? 婚姻史 结婚时间,男方健康情况,是否两地
? 分居,性生活情况,是否采用过避孕措施,有 ? 无精神创伤。配偶一方婚前如有其他性伴侣, ? 曾否有过生育。 ? 月经史 初潮年龄及发育情况,现在月经周

? 期、经期、经量、有无痛经,白带情况。
? 生育史 妊娠、流产及分娩次数、经过、有

? 无感染、末次分娩或流产时间。

?

个人史
? 既往史

有无烟酒嗜好、偏食、慢性中毒史。
以往健康情况、有无结核病、曾否

? 施行子宫颈或盆腔手术、有无接触放射性物

? 质或有毒化学物质史。
? 家族史 有无精神病、遗传病史。

体格检查
? 一般营养情况、第二性征发育、乳房及
? 体毛、唇毛情况。 ? 妇科检查 ? 男方除身检查外,重点应检查生殖器有 ? 无畸形、包皮过长、包茎、静脉曲张等

? 病变。注意睾丸大小、质地。

精液检查
? 方法:
? 采集精液标本前禁欲3-7天,手淫法取精液(不能用避孕

套和性交中断法采集) 。采集容器最好用广口玻璃瓶, 采集精液后尽量保温(18-36.5℃为宜),30分钟内速达 实验室。结果判断不能仅凭一次检验,一般应间隔1-2周

复查1次,如果两次的结果明显不一样,应该再次复查。

? 正常精液: 量为2-6mL,灰白色,pH7.57.8,精子数>60×106/mL,活动率>60%,异 常精子<20%,活动力为Ⅲ-Ⅳ。液化时间<30 分钟。若精子数<20×106/mL,活动率<40% ,则生育力极差。发现无精子时,可作睾丸 穿刺,以区别有无精子产生。

异常精液
? (1)少精症:精子密度< 20.0 ×106/mL 。
? (2)弱精症:精子密度> 20.0 ×106/mL ,

? 正常精液中快速直线前进及慢速直线前进精
? 子相加应当达到45%。

? (3)畸形精子症:密度及活动度在正常范
? 围,但头部形态不正常,正常者只有30%。

? (4)少、弱、畸精症:为以上三种问题合
? 并的情况。 ? (5)无精症:精子密度为0.0 ×106/mL 。

? 精子浆量> 0.0 ml。 ? (6)无精浆症:精液量为0.0 ml。

?特殊检查

卵巢功能检查
? 基础体温测定 每天早晨起床前测量口表温
度5分钟,并画在专用表格上。可根据有无

双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能
是否正常。

? 阴道细胞涂片查激素水平
? 宫颈粘液检查

? 宫内膜活检

BBT曲线图
有排卵

无排卵

? ? ? ? ?

性激素测定 雌激素(E)、孕激素(P)、
雄激素(T)、 卵泡刺激素(FSH)、 黄体生 成素(LH)、 催乳素(PRL)。 由于测定方法和试剂盒不同, 每个实验 室有各自的正常值。

?
? ? ? ?

目前常在月经周期第2-3天测定E、T、
FSH、LH为基础值, 第20-22天测定P和 PRL, 以了解孕激素水平和有无高催乳素 血症。必要时行克罗米酚兴奋试验,排卵 前再测E、FSH和LH 。

B超观察卵泡发育
卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加, 其在B超
下为无回声声像图。成熟卵泡直径1.82.2cm。排卵后, 原始卵泡回声消失 ,Douglas窝可见积液。

输卵管通畅试验
可行子宫输卵管通液术、子宫输卵管造影

和B超下输卵管通液检查。

宫腔镜和输卵管镜检查
宫腔镜可了解宫腔

内和输卵管间质部病
变,并进行相应处理,如有无粘连、畸

形、内膜息肉、粘膜下肌瘤和异物。也
可经输卵管口插管通液。 输卵管镜为正在发展中的一项新技术,

可安全、无创伤的检查输卵管上皮及异

腹腔镜检查
作为一种创伤小、有广阔发展前景的技 术,兼具诊断与治疗的作用,可直视观察 盆腔,并经宫颈注入1%美蓝液观查输卵 管是否通畅和确定阻塞部位。明确诊断子 宫畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水、 盆腔结核、多囊卵巢等病变,并行囊肿穿 刺、吸出囊液、分离粘连、电灼子宫内膜 异位病灶等相应治疗。

免疫学检查
可检查女方有无抗心磷脂抗体,夫妻 血清中有无抗精子抗体,精液中精子 有无自凝现象。

性交后试验(即Huhner试验)
方法:在预测排卵期进行,试验前3—7天禁欲, 避免阴道用药,性交后2小时内接受检查,由 阴道及宫颈内吸取粘液,于高倍镜下检查。

结果判断:阴道标本有精子说明性交成功,每高
倍镜下视野有20个活动精子即为正常,提示宫 颈粘液中无抗精子抗体。

宫颈粘液、精液相合试验
在预测的排卵期,在玻片上先放一滴新 鲜精液,再取1滴宫颈粘液置于精液旁,轻

摇玻片,使两滴之间边缘相接触,光镜下观
察,若精子能穿过宫颈粘液并继续向前运 行.说明宫颈粘液中无抗精子抗体。

其 他
根据病情,可查血常规、血沉、结核菌素检 查、胸片等排除结核。作蝶鞍X线摄片或CT或 MRI排除垂体病变,必要时作甲状腺功能检查

及尿17酮、尿17羟、血动态皮质醇排除相
关疾病。血型免疫学检查。染色体检查了解夫 妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查, 这尤适用于习惯性流产。

治 疗

? 指导性生活

掌握性知识,学会预测排卵(白带

清亮、量多、拉丝度长达7-10cm、滑腻、提示即将
排卵。尿LH试纸测定阳性,提示12-24小时排卵),

选择适当日期(排卵前1-2日和排卵后24小时内)性
交。性交次数不要过频或过稀。 ? 一般治疗 心理疏导,消除因盼子心切引起的思想 紧张。增强体质,纠正营养不良,积极治疗内科疾 病,戒烟,不酗酒。

?

输卵管疏通治疗
–宫腔上药:方法同输卵管通液术,使用药 物有抗生素(灭滴灵,庆大霉素)、地塞米 松5mg、糜蛋白酶4000IU。月经干净开始, 连续6天或隔天1次直到排卵前。共2-3个周 期。
–X线介导下铂金丝疏通输卵管。 –中医治疗:口服活血化淤的中药,同时局 部中药外敷或理疗,针灸。 –其它:排除结核,可酌情行输卵管成形术。

?
激素水平者。

促排卵治疗
–氯米芬(克罗米芬) 适于体内有一定雌

周期第5日起,每日口服50mg ,连用5 日。如果无效 ,可

于下周期每日递增 50mg(最大剂量 150mg/d),卵泡直径 达1.8-2.0cm时或周期第12-14天肌注

HCG5000IU,30-36小时性交。



绝经期促性腺激素(HMG)

–含FSH和LH各75IU。 –月经第5天开始每天肌注1支,至卵泡直径达 到1.8-2.0cm,肌注HCG 5000IU,30小时后性 交。

–卵泡刺激素(FSH) 适用于低促性腺激素
水平,PCOS、氯米芬无效者。 周期第5天开始每天75IU(1支),至卵泡 直径达1.8-2.0cm,肌注HCG 5000IU。

–黄体生成素释放激素(LH-RH) 适用于下丘脑性
无排卵者。

最好采用微泵脉冲式静脉注射1-5 mg /脉冲,
连用17-20日。 –三苯氧胺 适用于子宫内膜异位症,肝功正常者。 月经第5天开始,每天2次,每次10mg , 共用10 天。

–溴隐亭 适用于高催乳素血症。 开始每日1.25mg , 若无不良反应,3日

后改为2.5mg, 渐加量至无泌乳、BBT双相型、
PRL正常,渐减至最小维持量。若剂量合适排

卵率75-80%,妊娠率60%。

? 卵巢巧克力囊肿抽吸术

卵巢有巧

克力囊肿时影响卵泡发育,可在B超介 导下或腹腔镜下吸出巧克力液。

? 人工授精
分为丈夫精液人工授精(AIH)和供精者精液人工授精 (AID)。 AIH适用于丈夫性功能障碍.女方颈管异常.子宫过度 后倾后屈,免疫因素,不明原因不孕。AID适用于丈夫 无精症或有遗传病,女方Rh阴性、男方Rh阳性,致新生 儿溶血病死亡者。

方法:精子优选后注入宫腔内,或将精液注入阴道和 少部分注入宫颈管内。

精液移入

? 体外受精和胚胎移植(IVF-ET)
即试管婴儿。

主要适用于双侧输卵管阻塞、男

方少精症和弱精症、子宫内膜异位
症、免疫性不孕、不明原因不孕、

其他方法治疗无效者。

? 主要步骤 –促排卵和B超监测卵泡发育 –B超介导下取卵

–体外受精 卵母细胞在培养液中培
养成熟后加入经处理的精子,15

小时后观察,如有两个原核表明
卵子已受精。

?精子卵浆内注射(ICSI)

?成熟卵子,卵胞质均匀,第一极体完整、大小适中

?固定卵子,使第一极体位于12点钟位臵,精子保持在显

微注射针端部,准备穿刺

?↖

?正在穿刺,可见内膜随注射针向9点钟方向推进而内



?↖

?正常受精,雌雄原核中的核仁对称排列,可见两个极体

?发育良好的四细胞,细胞排列紧密

?体外培养3天时,胚胎发育至8细胞期

?内外细胞团发育良好的囊胚,可见该囊胚正在孵化

?↖

–胚胎移植 将胚胎(约4-16细胞阶
段)经移植管移入子宫底部 。

–移植后处理 卧床24小时,取卵当
日,第4天,第7天注HCG 2000IU, 或注黄体酮40mg/d,共10天。妊娠 成功者,按高危妊娠监护。

六、预防与调护
1、把握受孕时

间:排卵前2-3天或排卵后24小时内。 2、提倡婚前检查:及早发现畸形或其他不利因素 3、做好计划生育:避免人流等,防止感染。

4、注意性生活卫生:避免生殖器官感染及性传播性
疾病。

5、生活有节制:加强锻炼,注意营养,不吸烟、不
酗酒、保证充足的睡眠。 6、保持良好心态:平衡内分泌系统,排卵规律。


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