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儿童感冒与合理用药

发布时间:2013-12-31 13:50:50  

超级细菌与儿童感冒合理用药
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赣南医学院一附院

? 刘跃梅
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15970990191 liuyaomei@21cn.com

“超级细菌”-产NDM-1酶细菌

产NDM-1细菌的发现
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2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯 菌,该菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药,对环丙沙星也不敏感,仅对多 粘菌素E敏感;

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该患者有多年糖尿病和中风史,经常往返于印度和瑞典之间,此前4月曾因 臀部脓肿在印度住院治疗,其后回到瑞典,因尿路感染再度入院; 这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶,研究人员根据患者感染地命名这 种酶为NDM-1。

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卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》 Yong D et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Dec;53(12):5046-5054

产NDM-1细菌的流行
南亚和英国流行情况

Kumarasamy et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India,Pakistan and the UK:a molecular, biological,and epidemiological study.Lancet Infect Dis,20l0,10:597—602.

产NDM-1细菌的流行
全球产NDM-1细菌流行情况

杨瑞馥.携带新德里金属-β -内酰胺酶耐药基因的“超级细菌”可怕吗?中华预防医学杂志.2010,44(10):874845.

产NDM-1细菌的流行
我国产NDM-1细菌流行情况 至今,我国一共发现3例感染者
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宁夏:两例新生儿-屎肠球菌 福建:一例老年住院患者-鲍曼不动杆菌 应对策略: 2010年10月9日卫生部发布《产NDM-1 泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

中国现NDM-1阳性菌引发再思考.《中国医学论坛报》, 201011043641 http://www.cmt.com.cn/cmtszb/ltbqk/101104Novone/201011/t20101104_267357.html

儿科感染的特征
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儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了
其易发生细菌性感染性疾病

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儿童受感染后易泛化为全身性感染
院内感染的发病率高达10%,其病原菌对常用

抗生素多数耐药,病情重,病死率高

儿科危重症

儿科危重症患者易发生院内感染
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广谱抗生素的应用
侵入性医疗操作的推广

临床急救水平的提高、尤其是ICU

耐药菌株中的“四大天王”

鲍曼不动杆菌

金黄色葡萄球菌

传播方式
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医院内感染
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污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手
跨国医疗旅游

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跨国传播
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卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

产NDM-1细菌感染临床特点
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主要感染类型:
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泌尿道感染; 伤口感染; 医院肺炎;呼吸机相关肺炎; 血流感染; 导管相关感染;

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感染表现没有特别之处 碳青霉烯治疗感染无效,提示该类细菌感染可能, 需要及时进行检查

卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)



实验室诊断
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产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异,临 床诊断困难 对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类 细菌感染可能 诊断主要依据实验室检查结果 实验室检查分为三步 表型筛查-表型确认-基因确证

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卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

(一)表型筛查试验
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纸片扩散法: ? 美罗培南(10ug)或亚胺培南(10ug):
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抑菌圈直径≤22mm

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肉汤稀释法或Etest法: ? 美罗培南或亚胺培南:MIC≥2ug/ml ? 亚胺培南适合于大肠埃希菌,克雷伯菌属,沙门菌属,肠杆菌属 变形杆菌属、普罗威登斯菌属和摩根菌属对亚胺培南敏感性下降 是由产碳青霉烯酶外的其他机制引起,因此对这些菌株尚未建立 用亚胺培南MIC法进行筛选和确认碳青霉烯酶,并且亚胺培南纸 片法对所有肠杆菌科碳青霉烯酶的筛查效果都不好

[1] Yong D et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Dec;53(12):5046-54. [2] Kumarasamy KK et al. Lancet Infect Dis. 2010 Sep;10(9):597-602. [3]郑波,吕媛,李耘。携带blaNDM1基因泛耐药肠杆菌科细菌的检测方案.中国临床药理学杂 志,2010,26(11):845-848

(二)表型确证试验

? ? ? ? ?

纸片扩散法 Etest法 双纸片协同法 改良霍奇试验(modified Hodge test) 自动化鉴定与药敏仪器

[1] Yong D et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Dec;53(12):5046-54. [2] Kumarasamy KK et al. Lancet Infect Dis. 2010 Sep;10(9):597-602.

(二)表型确证试验
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纸片扩散法:亚胺培南(10ug)/亚胺培南 (10ug)+ EDTA(500mM 10ul)复合纸片
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结果判读:复合纸片比单药纸片抑菌环直径增大 ≥5mm

复合纸片法判定金属β-内酰胺酶示意图 (左纸片:亚胺培南/EDTA, 右纸片:亚胺培南)
[1] Yong D et al. J Clin Microbiol. 2002 Oct;40(10):3798-801.

(二)表型确证试验
Etest法:

?Etest? MBL (IP/IPI、MP/MPI)

?结果判读:单药与复合制剂的MIC比值≥8

图:Etest MBL (IP/IPI)

[1] http://www.biomerieux-diagnostics.com/servlet/srt/bio/clinicaldiagnostics/dynPage?doc=CNL_CLN_PRD_G_PRD_CLN_60

Etest MBL 试验示意图 (亚胺培南/亚胺培南+抑制剂[EDTA])
[1] Lee K et al. J Clin Microbiol. 2005 Feb;43(2):942-4.

(二)表型确证试验
?

双纸片协同法:
亚胺培南(10ug)、EDTA(0.5M x 10 μl约0.5mg/片), 间距10mm (0.5McF)

图:亚胺培南-EDTA双纸片协同试验 示意图 (图中菌种为铜绿假单胞菌)
[1] Lee K et al. J Clin Microbiol. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4623-9.

(二)表型确证试验
?改良霍奇试验(modified Hodge test)
E. coli ATCC 25922

厄他培南抑制 E. coli ATCC 25922

1. 制备 0.5McF的 E. coli ATCC 25922菌悬液. 1:10稀释

#1 pos

2. 用棉签均匀涂布 MHA 平皿、 约5分钟,中心贴厄他培南或 美罗培南纸片

3. 用1 ul接种环挑取2-3个菌落, 从纸片边缘向外划线 4. 过夜培养(16-20h).

#2 pos #3 neg

5. 出现向内生长的菌株薇碳青霉 烯酶阳性(如图1,2).

有丰富菌的E. coli ATCC 25922生长

CLSI M100-S20.

(二)表型确证试验
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自动化鉴定药敏仪器 BD凤凰100 Walkway MicroScan VITEK2

(三)基因确证试验
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采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物 测序,确定菌株是否携带blaNDM-1基因

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各医院对阳性结果须加以复核,同时将菌株送有 条件的参考实验室进一步检测确证

卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

治疗基本原则
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依据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物。
临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围,包括更多的非 β-内酰胺抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米

诺环素、磷霉素、多粘菌素等),为临床用药提供参考
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去除感染危险因素,尽量减少对患者的侵袭性操作,及时拔出 导管、脓肿引流等

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积极治疗原发疾病
根据临床特征进行中医辨证治疗

卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

抗菌药物
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替加环素(tigecycline) 多粘菌素(polymyxins) 碳青霉烯类

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氨基糖苷类
氟喹诺酮类

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磷霉素

卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

治疗方案
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轻、中度感染:
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敏感药物单用即可,如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等; 也可联合用药,如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等; 无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。 根据药物敏感性测定结果;

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重度感染:
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选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药(如替加环素+多粘菌素、 替加环素+磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷 类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等); 应严密观察患者治疗反应,及时根据药物敏感性测定结果以及临 床治疗反应调整治疗方案。

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卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

超级细菌-应对措施
医务人员
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加强产NDM-1细菌的监测
合理规范使用抗菌药物,尤其应限制万古霉素的 滥用,以减少多重耐药菌株的出现。 加强院内感染的防治:
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加强医务人员感染控制教育、培训,强化对NDM1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识 严格执行《医务人员手卫生规范》 采用接触隔离措施

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卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

超级细菌-应对措施
普通人群
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注意个人卫生,尤其是正确洗手

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加强身体锻


合理膳食 注意休息 提高机体的抵抗力 去医院探视VRE感染的患者,应听从医院有关人 员的指导,做好消毒、隔离工作

卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》

“超级细菌”的暴发揭露不合理用药危机
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我国现在是世界上抗生素滥用最严重的国家 之一 部分省市临床常用抗生素的耐药性已经超过

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了50%
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感冒不合理用药可能是超级细菌泛滥的重要

用药

儿童感冒不合理用药的表现
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药物滥用
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抗生素 糖皮质激素

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解热镇痛药
静脉补液

多种药物联合

儿童感冒与合理用药

儿童感冒定义

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各种病原引起的上呼吸道炎症,简称上感, 俗称“感冒”,是小儿最常见的疾病。主要

侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部。

儿童感冒的分类
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按照流行特点分
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普通感冒:最常见,俗称“伤风” 流行性感冒

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病原学分类
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病毒性感冒:普通感冒,流行性感冒、 病毒性咽炎

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细菌性感冒:细菌性咽扁桃体炎

甲型H1N1流感与季节性流感、普通感冒特点比较
甲型H1N1流感
新型甲型流感病毒,包 含有禽流感、猪流感和 人流感三种流感病毒的 核糖核酸基因片断

季节性流感

普通感冒
80%~90%为病毒、10%~20%为 细菌

病原体

流感病毒

发病率:常年发病,成人平 出现时间无规律,人群 流行具有季节性,冬 均每年2-4次,儿童平均每 缺乏特异免疫力,普遍 发病特点 春季多发,人群存在 年4-8次,10%-15%的孩子每 易感,可造成多地区甚 一定免疫力 年至少感冒12次,春秋及冬 至全球大流行 季为高发病季节 传染性 致死率 流行病史 较季节性流感强 无明显差异 有明显的流行病史 一般无确切的流行病史 较普通感冒强 接触传染,有高峰季节*

* 尼尔森儿科学上卷(第17版)第364章,普通感冒,第1756页, 2007年10月

甲型H1N1流感与季节性流感、普通感冒鉴别诊断
甲型H1N1流感
症状范围 全身性 全身性

季节性流感

普通感冒
局部(多限于鼻腔和咽喉)

发病速度
发热

急骤
高热(>38℃),持续3-4天 通常表现为流感样症状,包括发 热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、 咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。 少数病例病情进展迅速,出现呼 吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 病情严重者可以导致死亡

急骤
高热(>38℃),持续3-4天 潜伏期一般1-7天,多为1-3天, 通常表现为头痛、咽痛、流涕、 流泪、咳嗽、肌肉痛。鼻咽部症 状较轻,少数有消化道症状

渐进
常为低热,偶见 以鼻、咽部卡他症状为主要 表现,如喷嚏,鼻塞,鼻腔 充血、水肿、有分泌物、23天后鼻涕变稠,咽喉痛, 可伴轻微咳嗽、发热、全身 症状,


临床表现

严重程度
病程

较普通感冒重,全身虚弱
全身不适1-2周 严重,少数病例病情进展迅速, 出现呼吸衰竭、多脏器功能不全 或衰竭

较普通感冒重,全身虚弱
全身不适1-2周 严重,如支气管炎、肺炎、中耳 炎

轻度
通常约1周,10%的病例持续 2周* 中耳炎,鼻窦炎 以临床症状诊断建议为主, 通常无需病原学检查

并发症

确诊

病原学检查

朱元钰,陈文彬主编。呼吸病学。707页 甲型H1N1流感诊疗指南(中国,第三版),2009年 * 尼尔森儿科学上卷(第17版)第364章,普通感冒,第1757页, 2007年10月

儿童感冒发生的危险因素
年龄 免疫

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?

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季节

感冒次数与年龄的关系
每 人 每 年 平 均 感 冒 次 数 年
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6个月到3岁是宝宝患感冒高风险时期*

Monto AS, Ullman BM. Acute respiratory illness in an American community: the Tecumseh study. JAMA 1974; 227:164. * 尼尔森儿科学上卷(第17版)第364章,普通感冒,第1760页, 2007年10月

儿童上呼吸道解剖生理特点与感冒的关系

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上呼吸道包括
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鼻咽部


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儿童时期感冒的临床特点
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基于儿童的生理解剖特点
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易惊厥 波及下呼吸道 粘液分泌多 气道阻塞

儿童感冒的临床表现
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90%由病毒引起,常见病原体为鼻病毒,冠状病毒,还
有呼吸道合胞病毒,埃可病毒和柯萨奇病毒等

?

以鼻咽部卡他症状为主要表现
起病急,咽部症状,鼻部症状,咳嗽,全身症状轻,

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鼻腔粘膜充血,水肿,有分泌物,2-3天后鼻涕变稠。
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对于一般的患儿,早期轻症时仅有流涕、鼻塞等鼻部 症状和轻微的咽部不适

不同年龄儿童临床表现不完全相同
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起病早期较轻,而延误治疗则可引起较为严重的并
发症

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年长儿较轻,仅有鼻塞、流涕、咳嗽、微热及咽部 干痛或有恶心、呕吐、腹痛等

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婴幼儿时期起病急,鼻塞明显,可因鼻塞而拒奶或 呼吸急促,出现进食减少、腹泻、呕吐、发热。重 症较多,高热时可引起高热惊厥。

儿童感冒常见症状
100 80 65
发生率(%)

97

2000-2005年某医院儿童急性上呼吸道感染病例总结

60 40 20 0 发热 鼻塞、流涕

50 27

21

17 2.4

头痛

周身酸痛

咽痛

咳嗽

声音嘶哑

小儿感冒常见症状有发热、鼻塞、流涕、头痛、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等。 其中发热比例高达97%;头痛、肌肉酸痛、咽痛发生率达21-50%

于兵.小儿急性上呼吸道感染1710例疗效观察.蛇志,2006,18(3):218-219

儿童感冒不容忽视
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由于儿童解剖生理特点和自身免疫能力尚未完善,感
冒发生率较高

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儿童感冒最常见的并发症是中耳炎, 5-30%感冒儿童 发生中耳炎,还常合并鼻窦炎等* ,易发展为重症的

呼吸道感染,如哮喘、支气管炎及肺炎等

?

年龄<5岁的儿童患甲型H1N1流感后易发展成为重症病
例,年龄<2岁者更易发生严重并发症

* 尼尔森儿科学上卷(第17版)第364章,普通感冒,第1758页, 2007年10月

儿童普通感冒的治疗原则
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无特异性治疗 一般护理,注意休息,加强营养 首选对症治疗

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病因治疗:一般不需要使用抗生素,可以采取一
定的抗病毒治疗

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感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应的 治疗措施

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)。中华儿科杂志,1999,37:748一50.

儿童感冒应当以对症治疗为主
?

对症治疗的重要性
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从导致儿童呼吸道感染的病因分析:多由于病毒 引起,只需对症治疗,无需使用抗生素

?
? ?

从儿童感冒的症状分析:呼吸道卡他症状为主
药物不合理使用的安全性分析 儿童器官不成熟,对药物耐受性差,不良反应多

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防止并发症、降低医疗费用、提高小儿与家长生 活质量

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)。中华儿科杂志,1999,37:748一50.

儿童感冒的对症治疗措施
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退热
镇咳 抗鼻塞 抗过敏

儿童常用抗感冒药物
鼻减充血剂

?

?
? ?

镇咳
祛痰 解热镇痛药物

《儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热药》,中国实用儿科杂志2009年6月第6期

婴幼儿常用感冒药的成分 ——减充血剂
盐酸伪麻黄碱有效解除鼻粘膜充血,但无盐酸麻黄碱产生的明显心血管副作用 盐酸麻黄碱 盐酸伪麻黄碱
作用于呼吸道粘膜a肾上腺素受体,收缩 粘膜血管

作用于心脏b肾上腺素受体

作用于外周血管a-肾上 腺素受体,收缩外周血管

加重心脏负担, 致心力衰竭

心律失常

血压升高

缓解鼻粘膜充血

儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热药。中国实用儿科杂志。2009;24(6):442-446

婴幼儿常用感冒药的成分 ——减充血剂的用药建议

? 普通感冒或存在鼻塞、流涕时,可用含伪麻黄碱制剂

缓解鼻塞和保持呼吸道通畅
? 婴儿应慎用局部减充血剂

儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热药。中国实用儿科杂志。2009;24(6):442-446

婴幼儿常用感冒药的成分 ——镇咳药
? 右美沙芬 ? 可待因

儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热药。中国实用儿科杂志。2009;24(6):442-446 Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy : ACCP evidence-based clinical practice guidelines [J]. Chest,2006,129(S1):238S-249S

如何合理选择感冒药
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选择合适的复方制剂,对症治疗
? ? ? ?

解热镇痛

缓解鼻塞、流涕等鼻部症状
镇咳 抗过敏

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结合患儿年龄和体

重,在安全剂量范围内 使用,避免重复用药或超剂量用药

儿童感冒抗生素临床应用的基本原则
? 对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果 ,包括
? 增加处方镇痛药的使用,增加抗生素的使用

? 成人制剂的不适当使用,增加医疗卫生的开支

? 已有的药代动力学研究数据,已经确认了伪麻黄 碱和氯苯那敏的儿童剂量 ? 药物不良事件多与超剂量使用有关 ? 2岁以下婴幼儿须在医生指导下使用

儿童抗感冒药的安全性评估
? 对2-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的 后果,包括
? 增加处方镇痛药的使用,增加抗生素的使用 ? 成人制剂的不适当使用,增加医疗卫生的开支

? 已有的药代动力学研究数据,已经确认了伪麻 黄碱和氯苯那敏的儿童剂量

? 药物不良事件多与超剂量使用有关
? 2岁以下婴幼儿须在医生指导下使用
陈倩.关注儿童使用感冒药物存在的隐患。中国医刊,2008,43(11):69-71.

儿童感冒与抗生素的使用

儿童感冒与抗生素的使用

?

超级细菌和泛滥提示不能滥用抗生素
儿童感冒如何合理使用抗生素

?

儿童感冒抗生素的基本原则
? ?

普通感冒不宜给予抗生素 对症治疗居首要地位,包括休息、供应充足水分、退热、 减轻卡他症状等

?

鼻分泌物呈粘稠不透明或变色,仍可能是病毒性鼻窦炎,
无需用抗生素,除非这种症状持续7~10天无改善,或反 而加重,或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等,考

虑细菌感染,在积极等找感染部位的同时,加用抗生素。

抗生素耐药性现状与合理使用
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耐药性的出现与现状

?
? ?

耐药菌增多的原因
如何防止耐药 合理使用抗生素

抗生素不良反应及其预防
? 药物不良反应分类
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A型:又称剂量相关的不良反应(临床上出现药物副作 用、毒性反应、过度效应、撤药反应),发生率高而 死亡率低。 B型:又称剂量不相关的不良反应(如药物变态反应和

?

特异质反应),发生率低而死亡率高。

胡仪吉.《不合理使用抗生素增加不良反应》,中华儿科杂志,2002,40 (8 ):453-455.

儿科常见的抗生素不良反应
? ? ? ? ? ?

肝脏、肾脏损害 神经系统损害 血液系统损害 消化道反应 二重感染或菌群失调 过敏反应:过敏性休克、皮疹、溶血、血清病

胡仪吉.《不合理使用抗生素增加不良反应》,中华儿科杂志,2002, 40 (8 ):453-455.

儿科抗生素不良反应的预防
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医师应熟悉小儿生理特点及其药理学的特殊性
? ? ?

熟悉各类抗菌药物的药效学与药代动力学
掌握抗生素的使用指征 加强药物不良反应的监测 发现不良反应,立即处理,根据情况停药、减量、 改药


?

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医师应当对患者和公众广泛宣教,改变患儿家 长对抗生素的过分依赖

总 结
?
?

儿童普通感冒多由于病毒引起
治疗原则:对症治疗,合理选择退热、镇咳、祛 痰等药物 根据感冒症状确定治疗时机和用药方案,优化药 物组合,合理用药 儿童感冒药物的使用应该在临床医师指导下合理 应用

?

?

?

对症治疗有利于避免抗生素的滥用、切断超级细

菌产生的源头

谢 谢!


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