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亲 子 关 系 声 明

发布时间:2014-01-12 16:52:05  

亲 子 关 系 声 明 (婴儿姓名), (性别)是 (母亲姓名)与 (父亲姓名)亲生。 母亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话:

父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 出生时间: 年 月 日 时

出 生 地 : 省 地 县(市) 乡 村 由 (接生人员姓名)接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实,愿负法律责任。

母亲签名 身份证号 日期

父亲签名 身份证号 日期

(或监护人签名) 日期 )

证明人签名 日期

证明人与婴儿关系

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