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产科_顺产

发布时间:2014-01-14 10:59:17  

海口市妇幼保健院住院病历续页

姓名 : 性别:女 年龄:24 床位:16 住院号:61630 2011 9 25 12N 首 次 病 程 记 录

患者XXX,女,24岁,已婚,初产。主因“停经9月余,下腹阵痛4小时”,于2011年9月25日 以“孕38W G1P0 LoA 临产”收住入院。

患者既往月经规律,初潮16,3-4/28-30,量中,色暗红,无凝血块及痛经史,白带正常。末次月经2011年1月2日,预产期2011年10月9 日。停经40多天无明显的早孕反应(自测尿妊娠试验阳性)。孕4月自觉胎动至今。孕早期无感冒及发烧史,无放射线及 化学毒物接触史。孕中晚期无明显的头痛,头晕及眼花史。于入院前4小时感下腹阵痛,为求进一步治疗,随来我院,故我科以“孕38W G1P0 LoA 临产”收住入院 。孕期患者无明显的不适。 入院查体:T 36.8 ℃ P 84次/分 R 21次/分 BP 120/80mmHg

发育正常,营养中等,神志清,精神好,表情自然,步入病房,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,眼睑无水肿,眼球活动正常,结膜正常,巩膜正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,(左3mm,右3mm),对光反射灵敏。耳廓正常,无异常分泌物,乳突无压痛,无听力粗试障碍。鼻外形正常,无副鼻窦压痛。口唇红润,粘膜正常,舌正常,齿列整齐,扁桃体无肿大咽喉无充血,声音无嘶哑。颈部柔软,无抵抗,无静脉无怒张,无颈动脉异常搏动,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,表面光滑,未闻及血管杂音,双侧颈动脉区未闻及双期异常血管杂音。胸廓无畸形,乳房正常相对,呼吸运动未见异常,肋间隙无增宽,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,无肺叩诊清音,无肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,胸膜未闻及胸膜摩擦音。心前无隆起,心尖搏动正常无弥散,心界不大,心率84次/分,率齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆见妊娠纹未见腹壁静脉曲张肠形及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛。肛门正常。脊柱四肢无畸形,活动自如,各关节无红肿,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出

产科情况:宫底剑下三指,胎位LoA,胎心140次/分,律齐,先露头,定,无流出物。消毒内诊:宫口开4Cm,羊膜未破,先露头棘上1Cm。

入院诊断

孕38W G1P0 LoA 临产

诊断依据:

1

海口市妇幼保健院住院病历续页

姓名 : 性别:女 年龄:24 床位:16 住院号:61630

1 女,24岁,已婚,初产,停经9月余,下腹阵痛4小时。末次月经2011年1月2日,预产期2011年10月9日。

2 入院查体腹膨隆见妊娠纹。

3 产科情况:宫底剑下三指,胎位LoA,胎心140次/分,律齐,先露头,定,无流出物。消毒内诊:宫口开4Cm,羊膜未破,先露头棘上1Cm。

鉴别诊断:

诊断明确无须特殊鉴别。

诊疗计划:

1 积极完善各项检查,

2 与患者家属谈话,交待病情及治疗方案。

3 给予吸氧勤听胎心观察产程。

4 准备接生。

医师签名: 2011 9 25 1Pm 科主任XXX副主任医师查房记

患者XXX,女,24岁,以“孕38W G1P0 LoA 临产”收住入院。入院查体腹膨隆见妊娠纹。产科情况宫底剑下三指,胎位LoA,胎心140次/分,率齐,先露头,定,无流出物。消毒内诊:宫口开4Cm,羊膜未破,先露头棘上1Cm。科主任郭玉琼副主任医师查看患者后指示1、积极完善各项相关检查;2、与患者家属谈话交代病情及治疗方案,并说明在分娩过程中出现的危及母婴安全的情况;3、给予吸氧、勤听胎心、观察产程;5、准备接生;以上指示均已执行。 医师签名:

2

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姓名 : 性别:女 年龄:24 床位:16 住院号:61630 2011 9 25 3Pm 分 娩 记 录

患者XXX,女,24岁,以“孕38W G1P0 LoA 临产”于2011年9月25日收住入院。入院后给予吸氧,勤听胎心,观察产程。于2011年9月25日13时30分宫口开全进产妇,破膜后(羊水量中,清亮)准备接生,于2011年9月25日14时0以LoA位自勉一重约3700g的男婴,新生儿一般情况好,阿普加评分1分钟8分5分钟10分。缩宫素10U加管,胎盘胎膜完整剥离,查会阴完整无损。产时出血约60ml。产妇产后观察两小时安返病房。产后给予促进宫缩,预防感染等治疗,继观患者生命体征,阴道出血及子宫复旧,瞩患者勤解小便以利子宫复旧。

医师签名: 2011 9 16 9Am

今日产后第一天,今晨查房:患者诉一般情况好,无特殊不适,母乳喂养新生儿。查体:生命体征平稳,神志清,精神好。乳房丰满,乳头突,泌乳好。心肺未见明显异常。服软,宫底脐下一指,子宫复旧好。恶露少、血性无异味。今日给予参附注射液,余继续给予目前治疗,继续观察。

医师签名: 2011 9 17 9Am

今日产后第二天,今晨查房:患者一般情况好,无不适,母乳喂养新生儿。查体:生命体征平稳,乳房丰满,乳头突,泌乳好。服软,宫底脐下两指,子宫复旧好。恶露少、血性无异味。继续给予目前治疗,继续观察。

医师签名: 2011 9 19 9Am 科主任XXX副主任医师查房记录

患者XXX,女,24岁,今产后第四天,今晨查房:患者一般情况好,无不适,查体:生命体征平稳。乳房丰满,乳头突,泌乳好。心肺未见明显异常。服软,宫底耻骨联合上两指,恶露少、浆液性无异味。患者及家属要求出院。科主任郭玉琼副主任医师查看患者后指示:1、结合患者病情准今日出院;2、嘱其出院后注意休息、加强营养;3、注意卫生及避孕;4、合理喂 3

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姓名 : 性别:女 年龄:24 床位:16 住院号:61630 养新生儿,按时给新生儿预防接种;5、6周后复查,不适随诊。以上指示均已执行。 医师签名:

4

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