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龙湾乡卫生院家庭医生签约服务协议书

龙湾乡卫生院家庭医生签约服务协议书


都安县家庭医生签约服务协议书
编号:
甲方:龙湾乡卫生院、 地址: 村 屯

家庭(或个人)属性:
村卫生室乡村医生: 号 ,联系电话: 人 家庭成员与签约服务居民家庭基本情况
与户主 关系 性 别 年 龄 健康 备 状况 注

乙方(户主或家庭成员代表): 家庭成员人数:
序 号 个人档 案编号

户主姓名

成员姓名

职业

身份证号码

一、甲方可与乡镇卫生院医生组成健康服务团队,为乙方提供公共卫生和基本医疗等 健康服务。 卫生院团队队长 姓名: 卫生院责任医生 姓名: 乡村医生 1.免费服务项目 为家庭成员建立健康档案;个人健康状况评估及制定个性化健康指导;发放健康教育 资料,开展健康教育讲座;重点人群(高血压、2 型糖尿病、重型精神病患者、65 岁以 上老人、0-6 岁儿童、孕产妇、肺结核患者)按服务规范提供健康管理服务,包括每年 一次健康体检,每年不少于 4 次面对面随访、健康咨询和指导等;孕产妇健康保健服 姓名: ,手机: ,手机: ,手机: ; ; 。

二、甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订以下服务内容:

务;0-6 岁儿童预防接种和健康保健服务;接受家庭成员电话咨询,进行健康、营养、 保健咨询和指导;帮助有需要者联系转诊服务。 2.个性化服务项目 按需求提供基本医疗服务,开展门诊预约、首诊和双向转诊服务;对残疾人制定康复 计划,指导和督促健康训练;对空巢和行动不便、有需求的老年人提供上门健康服务; 提供家庭心理健康咨询和健康支持。 3、特需约定服务项目: 对签约居民有家庭病床、家庭诊疗等特需服务的,通过双方约定提供有偿服务,服务 过程中产生的收费项目根据自治区医疗服务价格标准执行。参保居民政策范围内的医疗 费用可按医保规定报销。 三、乙方同意聘请甲方及其服务团队,为乙方提供服务。 四、甲方为乙方及同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目。 五、甲方根据乙方家庭成员实际情况和特点,双方签订个性化服务协议,以附件形式 进一步明确具体服务项目和内容。 六、乙方有特需约定的服务项目时,双方通过协商确定有偿服务项目和内容。 七、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务,将自己的身体健康状况和变化及时 告诉甲方,并保证沟通通畅,积极配合甲方的服务。 八、甲方执行国家基本药物制度,使用基本药物为乙方提供服务,所使用基本药物执 行零差价销售。 九、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,卫生院备案保存一份,自双方签字之日 起生效,有效期 2 年。如需解约,解约方需告诉对方,双方签字确认。双方均不提出解 约的为自动续约。双方任何一方如有人员变化,则自动解约。 甲方(签字): 年 解约情况: 解约时间: 解约原因: 甲方确认(签字): 乙方确认(签字): 年 月 日 月 日 乙方(签字) 年 月 日



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